三焦和营卫是《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》中的重要理论，是阐述人体生理活动、解释病因病机、探究外感疾病传变的重要理论［1-2］。“三焦”作为医学概念从产生之初到如今形成丰富的三焦理论体系经历过多次演变［3］，受“三焦辨证”理论等的影响，以及解释复杂病机的需要，三焦作为六腑之一的物质性被逐渐淡化，而作为抽象脏腑的观念已深入人心。三焦实质的膜性结构、广泛分布的间隙特征不乏学者阐述，但在解剖上难以找到令人信服的证据，目前认识到的三焦实质在功能和结构上与古典三焦的对应还比较有限［4-6］。营卫在经络中的循环，《黄帝内经》已有充分阐述，尽管营卫被作为重点研究伤寒六经实质，但与三焦实质的关系却未引起重视［7-9］。营卫在三焦中的循行是认识三焦结构的重要切入点，解决营卫循环于经络和三焦两大系统的问题，使三焦、营卫、经络三者的关系得到新的阐发。六经辨证阐述了外感邪气由表到里传变的过程，卫气营血辨证、三焦辨证进一步完善了表里抗邪的生理病理模式。精准、完整地描述人体表里的正邪状态、联系、变化，是驱动中医辨证理论不断发展的动力，三焦实质和营卫循环是解决以上问题的关键。本文将从探讨三焦的实质，逐步揭示三焦、营卫、经络的关系，初步构建营卫在三焦中的循行闭环，为今后系统研究三焦、营卫提供有益的思路。1 三焦1.1　三焦实质1.1.1　三焦实质的争论有关三焦实质的争论，以支持三焦存在实体结构的观点居多［10］，但尚未形成统一认识。“三焦无形”的观点源自《难经·三十八难》，其曰： “有原气之别焉，主持诸气，有名而无形。”“无形”并非指三焦没有实体结构，而是“无常形”之意，即没有固定形态且难以具象化［11］。三焦与其他脏腑所具有相对明确的解剖结构不同，而在当时的解剖水平下已经是一种相对合理的描述。《淮南子·原道训》载：“所谓无形者，一之谓也。所谓一者，无匹合于天下者也。”“一”即一体，与三焦“孤腑”的定义相近，朱宝忠［12］认为“无形”是对三焦统一而独立特征的描写。假如三焦无形，即部分观点所认为的三焦没有对应结构而以功能为主［13］，或三焦只是整体功能的三部分概括［14-16］，则三焦通行水液、营卫、元气的基本功能只能停留在抽象层面，无法落实到具体结构和场所。以《黄帝内经》为代表的古籍所构建的藏象理论并非基于猜测或推理，而是基于解剖和实证观察得出的实践经验［17］。或许受制于当时的解剖技术，古人对三焦的认识倾向于功能性的表达而缺乏更为细致的形态描述。三焦实质问题是藏象理论、气血津液理论、经络理论的交汇，是完善中医理论难以绕开的关键部分。藏象理论中，三焦调节疾病的作用没有引起足够的重视，在临床实践中明显滞后。持三焦“无形”说者，认为“三焦”是各部分脏腑功能的集合，依附其他脏腑而存在［18］。五脏数量为五，古人基于何种理由在原有五腑的基础上加入并没有发现实体结构的“三焦”，反而造成脏腑在数量上的不对应呢？在有关脑、心、三焦的理论探究中，提出三焦为人体的“气化单元”，三焦寓于脑、心的结构之中，各脏腑受焦膜的包裹、限定而发挥各自功能，从而构成稳定的藏象系统［19］。李杰等［20］认为部位三焦和三焦辨证并不能否认三焦作为独立腑器的存在；杨晨曦等［21］从发生学角度分析三焦概念形成的源流，认为三焦是古人基于对人体有形的脏腑器官结构的认识而逐渐演化出来的整体功能单位；韩景献［22］通过分析总结古籍观点，认为心通过三焦行使“君主之官”的职能，指出三焦的通道性质。也有人将三焦与“命门”“心主”概念结合探讨，认为三焦实质可能是周围神经纤维网络［23］。总之，对三焦实质结构的认识仍未统一，根本原因在于没有找到足以匹配古典三焦的解剖结构。1.1.2　古典三焦三焦的结构分布广泛而具有变动性，是脏腑中最为特殊的存在。古典三焦指三焦作为六腑之一，从被发现到不断完善其结构、功能的理论集合。古典三焦主要包括“有名有形”的三焦腑以及“有名无形”的部位三焦，前者强调结构形态，后者强调功能。明确不同时期医家对三焦的认识，有助于理解三焦理论的演变，为探究三焦实质提供依据。《难经·二十五难》指出：“心主与三焦为表里，俱有名而无形。”后世不少医家受此论影响，如清唐大烈《吴医汇讲》：“愚意当以无形之说为是，非若五藏五府各自成形，可以定其象也。《营卫生会篇》云：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。此三焦定论也。以其无形，故举功用之相似者以比拟之也。”唐氏承袭《内经》之说，认为三焦属功能之腑。而与《难经》相近时期的其他古籍也保留着和“无形”字面意义上相反的观点，如《黄帝内经·灵枢·论勇》谓“勇士者……三焦理横……怯士者……其焦理纵”；《黄帝内经·灵枢·本脏》所记载的“密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄……厚薄美恶皆有形”，均是对三焦形态结构的描写。张景岳《类经·藏象类》谓：“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。”张氏肯定三焦作为六腑之一的物质性，其特殊性在于分布广泛，其中“包罗诸脏”的描述，表明张氏可能已经认识到焦膜作为其他脏腑界限的功能。《黄帝内经·灵枢·营卫生会》记载了三焦分部的位置：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉。”据此有人提出三焦可能是局限于腹腔中的网膜，主要行使消化水谷和代谢水液的功能［24］，或将不同位置脏腑的功能赋予对应三焦［25］，这类观点没有充分考虑三焦自身的整体性，难以解释三焦自身的连接和气化方式，故而有学者指出三焦不仅是部位上的划分［26］。主要用于温病的“三焦辨证”理论工具，概念上源于《黄帝内经》《难经》，在阐述疾病演变规律上借鉴了仲景学说。三焦辨证意在阐明温病初、中、末三期的病机变化，疾病自上焦至中焦、下焦的传变规律，借助了三焦在部位划分上的便利，实现了相对完整地阐述疾病传变的目的，实际三焦本身的病理关系并未得到充分认识。1.1.3　三焦可能的结构形态《难经·三十六难》谓“三焦者，原气之别使也，主通行诸气，经历五脏六腑”，提出三焦通行原气的功能，原气即元气。三焦使元气到达五脏六腑，说明三焦很可能是一种广泛分布的结构，具备联系、沟通的基本功能。《黄帝内经·灵枢·胀论》指出“故五脏六腑者，各有畔界，其病各有形状”，《说文解字》注“畔，田界也”，“畔”意为边界、界限，脏腑各有特定的界限，这是传统藏象理论尚未论述的部分。基于三焦的广泛性，三焦很可能就是脏腑的“畔界”。《黄帝内经·灵枢·本输》谓：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也，是六府之所与合者。”指出三焦具有联系六腑的功能，这与“畔界”的功能较为接近。综上，三焦广泛存在人体各处，为脏腑划分气化区域提供结构基础。随着现代医学技术的发展，对三焦实质的认识日渐深入。姜欣等［27］认为三焦膜系是指体腔内的膜层组织所构成的系统，包括体内胸、腹、盆腔所在的脏腑内外及肌肉筋骨间的膜层结构。田合禄［28］认为三焦腑是有形的腠理，属于“腑”的范畴，三焦沟通联系上下左右内外，部位三焦统一于胃。张晓文等［29］分析了离子通道理论与三焦理论共有的“通道性质”，认为离子通道是三焦的实质之一。江泳等［30］总结陈潮祖的“膜腠三焦”学说，指出三焦由全身膜结构及由膜所构成的空间组成。蔡攀等［31］根据陈无择对三焦的形态的描述，“三焦者，有脂膜，如掌大，正与膀胱相对，有二白脉自中出，挟脊上贯于脑”，认为三焦的解剖实质为内脏神经系统。李具双［32］认为三焦有形有质，是寓于五脏六腑中数量众多、虚而不实的焦膜。以上观点一定程度揭示了三焦的部分特性，但均未能给出关键证据以证实三焦的具体形态结构。随着解剖技术的进步，三焦可能的结构形态被呈现出来。以前的理论认为，组织液被束缚在凝胶样组织间隙中，只能局部扩散而无法长程流动［33］。有研究在人及动物体内发现血管外膜及周围纤维结缔组织中存在组织液长程流动的现象［34-36］，由此提出动静脉血管另一种流动形式，即血管外膜及其周围纤维结缔组织中的组织液流动［37］，称之为“组织液界面流动网络”，初步认为是人体的经络传输方式，其基本物质结构为纤维结缔组织。BENIAS等［38］通过共聚焦激光内窥镜（pCLE）发现在许多受到间歇性或节律性压迫的组织中存在充满液体的“间充质”，这是一种此前尚未被发现的解剖结构，该结构存在于动脉周围结缔组织、筋膜、胃肠道和膀胱的黏膜下层、真皮及支气管周围中，据此提出对黏膜下层、真皮、筋膜和血管外膜解剖学概念的修订意见，以往这些组织结构被认为以致密的胶原纤维组织填充，实际却包含着一个互相连通的丰富空间，该空间的基本结构包括支架、胶原纤维、间充质干细胞及其组织细胞和周细胞。“组织液界面流动网络”的界面实质是一种“传输空隙”，而间充质的内涵为“缝隙、间隙”，均与三焦基本结构“腠理”的定义十分接近。实验发现纵向分布的脂肪小叶间隔能够介导穴位区组织液在皮肤中的长程定向流动，而非穴位区皮下组织中的组织液，由于没有纵向分布的脂肪小叶间膈介导，只能在局部扩散［37］。规律分布的脂肪小叶间隔与三焦“腠理”都具备长程运输物质的能力，“间充质”的空间结构特征与三焦“孤腑”特征十分接近，二者可能都是三焦微观结构的一部分。李青等［39］研究证实血管外膜传输通路存在长程传输的功能，元明霞等［40］借助X射线相衬显微断层成像技术成功表征了人体皮肤中的三维纤维骨架结构，发现真皮层中的纤维骨架具有长程有序且与真皮深度紧密联系的分布特征。安星燕等［41］首次提出“间充质组织系统”的理论概念，发现间充质组织系统由来自胚胎发育的不同阶段的所有间充质干细胞组成，认为“间充质”是揭示古典三焦实质结构的重要发现，提出“三焦组织器官”广泛分布于全身包括皮肤真皮层、内脏器官、血管等几乎所有组织［42］，“三焦器官”是支撑机体各大系统、维持组织器官功能的场所，总结三焦的功能包括代谢水液、运输养分和激素、传导信号、发挥干细胞储备、增殖分化、免疫调节、连接并濡养组织细胞等。有研究通过实现间充质干细胞向三胚层分化的高效诱导分化技术体系，在体内证明了间充质干细胞直接分化为多种组织细胞并对组织损伤的修复起重要作用［43-46］。三焦为元气的通道，“元气”是“广义元气”在人体中的形态，亦可称为“原气”［47］。元气禀受于先天肾精并由后天之精所充养，主推动人体的生殖、发育，主激发、推动脏腑、经络的生理活动，是人体内最根本的一种气［48］。三焦通行元气功能与间充质组织系统所具有的高分化性能不谋而合。为了证实“间充质”与三焦的对应性，有研究给出了三焦通行卫气的现代医学证据，通过实验证明间充质组织系统具有调节免疫的功能，提出了几种可能的调节免疫的机制［49-52］。周东浩等［53］指出营卫与免疫、营养系统具有一定对应性，夏菲菲等［54］通过比较免疫系统中主要免疫细胞及免疫物质的峰值时间与卫气的盛衰节律，发现二者存在一致性。三焦通行卫气的功能，进一步说明间充质组织系统在功能上对应三焦的合理性。血管外膜的长程流动现象与“营行脉中，卫行脉外”的运行规律呼应，“间充质”的空间特征与三焦广泛分布的特点一致，脂肪小叶间隔介导组织液流动作用与腠理传输津液过程相似，以上研究结果为探索三焦实质带来重要突破。综上，三焦之“焦膜”的基本构成包括纤维支架、胶原纤维、间充质干细胞及其组织细胞和周细胞、组织间液。1.2　三焦分布现有中医理论对人体阴阳物质的气化场所、气化过程阐述较少，如脾升津液通过何种途径上升至上焦参与血液的生成，津血互化的动力以及场所是什么等，探讨三焦的结构分布是解决以上问题的关键。1.2.1　三焦的基本结构三焦以焦膜和腠理为主要结构。《金匮要略》载：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。”仲景指出腠理是三焦通行、交汇元气的结构。张锡纯《医学衷中参西录》指出“肥肉内，瘦肉外，一层网膜有纹理，为营卫外出之路，名曰腠理，乃三焦之表也”，腠理是三焦敷布体表营卫的通路，这一点是较为明确的。焦膜起联系、沟通脏腑的基本作用，并划分各个脏腑区域使脏腑间气化独立、有序地进行。焦膜承担通行津液、敷布元气、运输营卫的基本作用，焦膜从内向外移行为腠理，构成以腠理、络脉、皮毛为主的网络，有利于营卫发挥濡养、温煦、防卫的作用。1.2.2　纵横三焦根据《黄帝内经·灵枢·论勇》记载的“理横”“理纵”概念，以及三焦广泛分布的特点，提出“纵横三焦”的焦膜分区概念，从气机出入的角度出发，将人体横向三焦（包括前后）分为表焦、冲焦、里焦3种［55］。“三”即多，“三焦”是数量庞大焦膜的统称。三焦是遍布全身各处的、无处不到的、以焦膜为基本结构的、富含津液的腔体结构。三焦在里作为脏腑的界限，构成脏腑的外环境，在表移行为腠理而与皮毛、络脉相通。横向三焦与纵向三焦将全身焦膜分为九区，从上到下、由里及表分别为上里焦、中里焦、下里焦、上冲焦、中冲焦、下冲焦、上表焦、中表焦、下表焦。基于对三焦实质结构的探讨，本文所指的上、中、下三焦不代表对应脏腑的功能或结构，焦膜在受相应脏腑气化的影响下以发挥自身的功能为主。焦膜自成一腑，与其余脏腑构成并列关系。焦膜因居于不同空间位置，受局部脏腑气化影响，会在一定程度上发挥与临近脏腑相似的作用。上焦包括联系胸中、心肺、头面等部位的焦膜，受心、肺功能影响，上焦主宣发、布散津液和营卫，即“上焦如雾”。津液、营卫随肺主皮毛功能而布散于表焦，津液随心主血脉、肺通调水道功能运行周身。中焦包括从膈以下到脐以上的焦膜以及与脾胃、小肠、肝胆等部位联系的焦膜，受脾胃、肝胆功能影响，中焦以通行元气的功能辅助脾胃消化、吸收、输布水谷精微、气血、营卫等，即“中焦如沤”。津液、营卫随脾主升清功能上升至上焦，部分津液随胃主通降、小肠分清别浊功能传导至下焦。下焦包括与肾、大肠、膀胱、女子胞等部位联系的焦膜，下焦以通行津液和元气的作用，辅助肾生成元气，辅助生殖，辅助肾、大肠、膀胱排泄二便，即“下焦如渎”。下焦在大肠传导糟粕功能以及肾司二便的功能配合下，完成津液的代谢。纵向三焦范围及功能总结见增强出版附加材料。表焦包含联系沟通皮毛、筋骨、肌肉、脂肪、血脉等部位的焦膜，以及经脉系统中在表循行的经脉、孙络和浮络，主要功能为渗灌营气、津液，充养肌肉、皮毛，敷布卫气防御外邪、温煦肌表、调节腠理开阖等。里焦以焦膜及焦膜周围空隙为主要结构，范围包括脏腑内膜、脏腑孔窍、脏腑间空隙等，其中运行的经脉负责沟通联系脏腑、循环营卫，里焦主要作用包括划分脏腑界限、交换脏腑营卫、调节脏腑津液代谢、推动脏腑功能等。冲焦以焦膜及焦膜围绕形成的腔体、脏腑外膜结构为主，范围介于表焦和里焦之间的广泛区域，主要作用包括调节脏腑功能、输布津液，并为焦膜中营卫、元气、津液等物质的气化过程提供场所。横向三焦范围及功能总结见增强出版附加材料。1.3　三焦的功能1.3.1　三焦的基本功能三焦的基本功能包括运行水液、通行元气。元气的主要作用是促进焦膜内的气化，推动津液运输，推动和调节脏腑活动。《难经·三十八难》提出三焦“有原气之别焉，主持诸气”。明龚廷贤《寿世保元》：“凡知《素》、《难》大旨者，察安危全在于胃气，盖三焦司纳、司化、司出者，本诸元气。”焦膜分布全身是气机升降出入的结构基础，元气主要由先天肾精化生，通过三焦输布到五脏，关系到全身的气化。1.3.2　补充三焦的功能焦膜除了作为津液的通道，还具有为脏腑、经络、肌肉、筋骨等提供津液外环境的作用，数量众多的焦膜构成具有系统功能的巨大津液腔。三焦中所贮存的津液，是进行营卫交合、营气化血的重要介质，是焦膜内进行各种气化活动的物质基础。三焦通行营卫。《黄帝内经·灵枢·营卫生会》载：“黄帝曰：愿闻营卫之所行，皆何道从来？岐伯答曰：营出中焦，卫出下焦。”本句指出营气、卫气升发的部位与三焦相关。仲景重点阐述了三焦通行营卫异常的病理过程，如《伤寒论·平脉法》：“荣卫不能相将，三焦无所仰，身体痹不仁。”《广雅》：“将，扶也。”营卫不能互根互用，则三焦无以发挥荣养、御邪的基本功能，说明营卫是三焦发挥作用的重要物质。《金匮要略·中风历节》：“荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝。”同上条阐述了营卫之气不足使三焦无以防御的病机，由此可见三焦是运行营卫的重要通道。三焦为人体“气化单元”。三焦中通行的属阳的物质包括卫气和元气，属阴的物质包括营气和津液，营气和卫气、津液和元气分别构成阴阳相对关系，故三焦是人体调和阴阳的重要场所。脏腑间的同气交汇也是在焦膜中完成的，如清徐灵胎《医学源流论》谓：“盖阴阳互藏其宅，心固有火，而肾中亦有火。心火为火中之火，肾火为水中之火，肾火守于下，心火守于上，而三焦火之道路，能引二火相交。”本条说明三焦能沟通君相二火，联通心肾。五脏六腑均有气化和津液代谢两个基本生理过程，每一脏腑的焦膜既是该脏腑气化的基础，又受全身焦膜的整体调节，故三焦可以视为人体的“气化单元”。三焦作为气化单元的基本特点体现在运行“水火”（营卫），兼容“水火”（元气、津液），是机体阴阳交合的场所。此外，三焦还是传邪的重要途径。仲景明确提出腠理是邪气由表传里的一种途径，并强调预防邪气入侵经络腠理的重要性，如《伤寒论·伤寒例》：“寻其邪由，及在腠理。以时治之，罕有不愈者。患人忍之数日乃说，邪气入藏，则难可制。”1.4　三焦与经络的联系1.4.1　三焦与经络的功能共性经络理论是中医理论中非常重要的部分，而有关经络实质的研究，尚未取得公认的成果［56-57］。传统经络理论没有严格区分经脉与血脉的差异，多数情况下将运行气血的功能全部赋予经脉，这主要与《黄帝内经》构建经络理论出现的名称混用有关。“经络”和“血脉”是人体中两个相互联系而又不同的系统，“经络”包括经脉和络脉，是人体内气的运行通道。气无形而极细微，故经络现象多数情况下只能被感知。“血脉”属奇恒之腑，《黄帝内经·素问·脉要精微论》谓“夫脉者，血之府也”，是运输血液的通道。血液、血脉有形，故血脉能被解剖、实证，二者有着本质的差别［58-59］。营气既循行于三焦又走行于经脉，而三焦、经络均为布广泛而沟通物质的系统，理论上营卫不会同时循行于两大系统，如此带来的营卫损耗和传输效率低下的问题不合常理。《黄帝内经·灵枢·经脉》：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见。”“分肉”包括皮脉肉筋骨之间、脏腑之间、以及其他各种组织间膜之间的缝隙，经络走行于分肉之间，提示经络的走行很可能与三焦存在重叠。清何梦瑶《医碥》指出：“三焦既即腔子，则为有形，有形则有经脉。凡腔子中之经脉，皆三焦之经脉，但不分地立名，难于指称。”何氏认为三焦中所循行的经脉属于三焦，明确指出三焦中循行着经脉。据此进一步思考，经络是否可能就是三焦中一种特殊的通道。现有关于经络实质的研究，普遍发现经脉分布区域的物质结构以致密的结缔组织为主［60-63］，与“间充质”“组织液界面流动网络”的基本物质结构重合。1.4.2　经络与三焦的结构共性有关纤维结缔组织中长程流动现象的研究发现，源于穴位区的皮肤传输通路在人体四肢的解剖部位和分布位置与特殊穴位相关，如同时在足少阴经太溪穴、足太阴经商丘穴、足厥阴经中封穴皮下注射示踪剂，可以在三阴交穴位的体表标识下面观察到源于3个穴位的皮肤传输通路［64-65］，三阴交穴正是足三阴经的交汇穴，符合经络理论的运输特征。界面传输现象的物质结构以纤维结缔组织为主，李宏义等［66］认为长程界面流体传输通路的起点与穴位相关，认为是经络运输的一种现象，发现荧光示踪剂从实验动物下肢远端血管沿着静脉外膜向心性流动，进入心脏的冠状沟、前后室间沟，并参与心包液的形成，指出物质的流动具有趋动力源性［34］。藏象理论中心主血脉，肺朝百脉，心肺为营卫输布、宣发的主要脏腑，与界面流动的趋动力源特性相符；且全身经络系统以心、脑为核心［67］，与观察到的物质流动规律一致。研究发现一种具有联结作用的新型间质细胞——远细胞（Tc）［68］，这种细胞附着数百微米至上千微米的捻珠样突起（Tp）［69］。Tc及其Tp构成网状结构，主要分布于皮肤及各器官的筋膜或间质的结缔组织中，通过在组织细胞水平上的观测比较，发现Tc及其Tp与经络实质的形态学特征具有共性［70］，胶原纤维束形成的组织微通道是其运输的主要途径［71］。早期被认为是经络的Tc及其Tp与三焦实质存在诸多相似性，而Tc及其Tp可能与筋膜系统、免疫系统、体液循环、神经传导相关［57］。同时穴位与对应器官之间的双向通讯，排除了经络与神经、血液激素或原始脉管系统的直接相关性，可以明确穴位与器官之间的联系和沟通一定基于其他物质结构［72］。Tc及其Tp所分布的结缔组织与“组织液界面流动网络”的基本结构、间充质的纤维骨架属于同一物质，由此明确经络和三焦具有物质共性的事实依据。或问：三焦本身具有联系脏腑、交换物质的作用，那么经络系统存在的意义是什么？经络主要运行营气，出入脏腑以实现脏腑之气的交换，与运行“剽悍滑急”的卫气具有阴阳相对属性，营卫二气不能同时交汇在焦膜之中。营卫二气在性质上的对立、统一是各自发挥功能的基础，经络的出现为分隔营卫提供界限，使营卫之气各自高效地发挥作用并以不同方式循环。焦膜仅通过腠理与外界相通，属于相对封闭的腔体，而经络中的特殊点位——腧穴，可能是经络与外界沟通的常规通道，能通过刺激腧穴调节经络与三焦的功能。“间充质”的发现借助了激光共聚焦内窥镜技术，激光共聚焦显微内窥镜是一种把激光共聚焦显微技术和传统内窥镜技术结合起来的新型内窥镜，可以对活体组织进行高分辨率组织学诊断，实现一定深度的断层扫描，在不破坏组织形态的情况下实时成像［73］。Tc及其Tp立体结构长期未被发现的原因其中之一就是受制于切片技术，传统切片方法往往造成Tp连续性的破坏，难以显示其结构的完整性。综上，呈现出经络现象的Tc及其Tp分布在可能是三焦实质的纤维结缔组织空间中，基于三焦、经络同时具备运输营卫能力的经典理论，推测经络很可能是三焦中的一种特殊通道。1.4.3　“经络浸附三焦模型”结合以上对三焦和经络实质的探讨，发现二者在结构和功能上具有相似性的证据，据此提出一种关于经络和三焦结构空间关系“经络浸附三焦模型”。三焦中包含津液、卫气、营气、元气4种主要物质，三焦中分布着全身主要经络及其络脉，经络是焦膜中的一种特殊通道。焦膜中规律分布的腠理构成特定的传输路径，这种路径与经脉和络脉的关系尚不确定。营气通行于经脉内，卫气一部分循行经脉之外，与营气伴行，一部分弥散焦膜之中；元气弥散焦膜中，主导焦膜的气化；焦膜中通行、贮存津液，经脉浸泡于津液之中并依附焦膜之上。以下结合历代医家论述，试阐述“经络浸附三焦模型”的合理性。“经络浸附三焦模型”的依据，《黄帝内经·灵枢·卫气》：“其浮之不循经者，为卫气；其精气之行于经者，为营气。”本条明确了行于经脉之中的精气即营气，卫气循行经脉之外。营卫同时运行于2种庞大、复杂生理系统中的可能性之一，就是两种系统存在包含关系，即经络依附于三焦，类似于线与面的关系。宋《圣济总录·痰饮统论》谓：“三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，溉灌周身。三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮，为病多端。”本段能很好地说明“经络浸附三焦模型”：经络浸泡、依附在焦膜中，当焦膜气机畅通，则气化流行，水道通畅，营气化津液并入于血脉，化为血液，灌溉周身；若焦膜内气机不畅，使津液运行受阻，变生痰饮。明赵献可《医贯·气虚中满论》：“其三焦之经……上佐天道之施化，下佐地道之发生，与手厥阴为表里，以应诸经之使者也。”手少阳经分布和三焦分布具有同步性，三焦中至少分布着手少阳经。《黄帝内经》时期医家所观察到的营卫随经络循环周身的现象是客观存在的，借此发展出完善的针刺理论和治疗体系；《伤寒论》时期及以后的医家所观察到的三焦输布营卫的现象也是客观存在的，由此构建出独特的六经辨证体系。前者率先发现并描述了焦膜运输营卫的具体通道——经络，后者发现的则是焦膜整体输运营卫的现象，观察角度不同，可互为补充。“经络浸附三焦模型”见图1。10.13422/j.cnki.syfjx.20221822.F001图1经络浸附三焦模型Fig. 1The Model of Channel Soaked and Attached in Triple Energize“经络浸附三焦模型”的初步应用，明确经络和三焦的物质及空间关系，是完整描述营卫闭环的前提。深入探讨营卫与其他精微物质的气化关系，能为探讨相关疾病的病因病机提供更多依据。在“经络浸附三焦模型”中，可以相对完整地描述营气化血、营卫并行等生理过程。三焦主导全身气化，主通行元气，是脏腑的“气化单元”。多数情况下，营气约束在经络中，参与全身营气循环，营气可以通过腠理和络脉渗灌至周围脏腑及孔窍。经脉与血脉之间不能直接进行营气与血液的交换，焦膜是其主要转换场所。《黄帝内经·灵枢·邪客》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”应当注意，本条中“泌”字不能简单理解为分泌。《说文解字》：“泌，侠流也。”孔颖达疏：“泌者，泉水涓流不已，乃至广大。”清·段玉裁注：“侠流者，轻快之流，如侠士然。”“泌”指津液轻流汇聚的状态，译为“使津液成流汇集”，营气携带津液共同进入血脉才能化为血液，此津液便来自焦膜贮藏的津液。营气常行于经脉之中，焦膜与血脉走行相交的区域，以及某些血脉与焦膜并行的区域，营气逸出经脉，流入津液中，汇聚在血脉外周，经元气气化，营气入于血脉，完成营气化血的过程。据此过程分析，始终有部分营气存在于血脉中，由此便可以理解《黄帝内经·灵枢·营卫生会》提出的，“营卫者，精气也；血者，神气也。故血之与气，异名同类焉”。2 营卫2.1　营卫的生成及功能营卫生成于脾胃，由中焦辅助完成。《黄帝内经·灵枢·营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”营卫俱由水谷精微所化。《黄帝内经·灵枢·营卫生会》又说“营出于中焦，卫出于上焦”，所谓“出”不必理解为生成场所而应理解为输布场所。中焦为脾胃消化水谷精微提供津液、元气，并为脾胃输送营卫。《黄帝内经·灵枢·营卫生会》：“中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”营气的主要功能为荣养周身，并化生血液。卫气的功能包括防御外邪、温煦周身、调节腠理开阖、调节睡眠等。与三焦可作为传邪途径一样，营卫本身也可能传递邪气。《黄帝内经·灵枢·淫邪发梦》：“黄帝曰：愿闻淫邪泮衍奈何？岐伯曰：正邪从外袭内而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”外邪入侵皮毛，沿腠理深入脏腑，与营卫并行，循经络、焦膜扰乱脏腑之气从而影响神志。2.2　营卫的运行及代谢营卫循环理论受“天道环周”思想影响，在秦汉时期已构建出具有时间节律的闭环［74］。徐信义［75］通过梳理古籍提出“营卫为轮，脏腑为轴”假说，旨在强调脏腑在里与营卫在表的联动关系，更好地理解外感疾病的传变规律。营卫的本质为精气，参与经络的周身循环，而不与水谷进入六腑参与代谢。先秦两汉时期，人体解剖尚不完善，胃中所包含的未消化食物和水容易被观察到，表观上却难以理解胃到膀胱没有管道连通而可以排出小便这一过程，于是将此功能赋予三焦。任何人体内的物质都有从产生到行使功能到代谢的过程，传统营卫理论只阐述了营卫的基本功能和循行规律，尚未描述营卫代谢的基本问题，致使后世有关营卫的病理局限在“营卫不和”等相对宽泛的层面。2.2.1　营气的运行及代谢营卫由脾胃摄纳水谷化生，六腑的主要功能是消化、吸收、排泄，以化生水谷精微。《黄帝内经·灵枢·营气》载：“故气从太阴出，注手阳明……上行至肝，从肝上注肺，上循喉咙，入颃颡之窍，究于畜门……入缺盆，下注肺中，复出太阴。此营气之行也，逆顺之常也。”本段指出两条营气循环的路线：营气生成于中焦，上注肺经，从肺经开始，按照十二正经流注次序循环，以肝经注肺经为终点；另一条从肝经别支，注督脉，传任脉再回到肺经。根据《黄帝内经·灵枢·五十营》：“愿闻五十营奈何……人经脉上下左右前后二十八脉，周身十六丈二尺，以应二十八宿。”在十二正经流注基础上，进一步完善了营气全身循环的路径，即营气循于二十八脉，十二正经脉左右各十二、任督脉各一、跷脉左右各一，其中男子循阳跷脉，女子循阴跷脉。见图2。10.13422/j.cnki.syfjx.20221822.F002图2营卫并行的循环途径Fig. 2Circulation way of parallel nutrient-defense在“经络浸附三焦模型”中，卫气、元气、津液共存于焦膜之中，营气循行于经脉内，津、血、营的转化过程表明，津液是转化的重要介质。营气在出入脏腑间，或获得补充，或被消耗，发挥作用后的营气损耗了大部分的精微物质，剩余少量津液，剩余津液由元气气化，吸收入焦膜中，由元气推动参与全身水液代谢。因此营气的代谢无处不在，与其发挥作用的场所同步进行。2.2.2　卫气的运行及代谢卫气循环方式和途径主要有2种。《黄帝内经·灵枢·卫气行》：“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五岁。是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，循项下足太阳，循背下至小指之端……其至于足也，入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周。”本段指出卫气白昼行于手、足阳经，沿阳经分别流注四肢末端，循行二十五周，最后注入足少阴肾经，开始夜间循环，本处没有说明手三阳经末端的卫气如何到达足部。《黄帝内经·灵枢·卫气行》：“其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周。”夜间卫气游行五脏，由肾传心、肺、肝、脾，复传回肾，按五脏五行相克顺序流注。卫气完成夜间二十五周循环后，由肾经上注目中，再开始卫气的白天循环。徐培平认为络脉是营卫交汇的场所［76］，卫气在流注手三阳经末端后，推测多数精微以热量形式耗散，剩余部分可能通过络脉渗入焦膜之中，随津液循环。卫气与营气伴行的规律适用于在经脉中运行，卫气发挥推动、固摄营气的作用。《黄帝内经·灵枢·营卫生会》：“黄帝曰：愿闻三焦之所出。岐伯答曰：上焦出于胃上口，并咽以上贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明，常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度一周也，故五十度而复大会于手太阴矣。”本段记载卫气循行的另一种方式，即从脾胃生成后，卫气上注胸中、肺脏，走手太阴肺经，按十二正经流注次序，与营气并行。营卫循行路径一致，循行总程均为二十五度，营气与卫气并行时的速率相等。当营卫渗灌体表后，营气与卫气循行速率发生变化，营气缓慢而有序，卫气急速而活跃，即《黄帝内经·素问·痹论》所谓“卫者，水谷之悍气也，其气剽疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”。《黄帝内经·灵枢·营卫生会》指出：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”此阴阳指表里，白昼卫气循行体表二十五周，夜晚循行体内二十五周。本篇还提出“合阴”的概念，即卫气与营气在夜半子时相交，其曰：“夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气。”卫气白昼循行二十五度后开始进入体内循环，并不是进入体内后直接与营气交汇，应当是循行十二度半后与营气交合，且营卫循行速率不等。交合后，阳气渐盛，阴气渐衰，卫气开始与营气分离，平旦时卫气出于体表，开始新的循环。见图3。10.13422/j.cnki.syfjx.20221822.F003图3卫气昼夜循环模式Fig. 3Diurnal and nocturnal circulation pattern of Weiqi《黄帝内经·素问·五脏生成》：“人有大谷十二分，小溪三百五十四名，少十二俞，此皆卫气之所留止，邪气之所客也，针石缘而去之。”本句指出经络腧穴是卫气的聚集点，从腧穴容易受邪气侵犯的特点分析，卫气留于此处的作用应该是为防御外邪，故卫气还有“固守”的状态。《黄帝内经·素问·气穴论》：“孙络三百六十五穴会，亦以应一岁，以溢奇邪，以通荣卫。荣卫稽留，卫散荣溢。”孙络汇聚全身腧穴，是营卫发散的终末结构之一。从卫气消散则营气外溢可知，卫气还具有收摄营气居于经脉的作用。此外，根据卫气“肥腠理”的功能，推测卫气的另一种形态是皮下及内脏的脂肪组织。脂肪组织维持体温、释放能量、物理缓冲的作用与卫气的功能十分接近。肥胖被认为是一种慢性低度的炎症状态，伴随着多种细胞因子水平的升高，如IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和C反应蛋白（CRP），而卫气的实质包括人体的某些免疫活动［77］。当人体受邪气刺激，生成卫气过多，卫气过剩会以脂质形态储存，造成脂肪累积，进而导致肥胖。张安玲等［78］认为卫气具有固、液、气3种形态，卫气的固态即脂肪，与肥胖发病密切相关。卫气发挥作用后多数以热量形式消散，少数转化为津液，参与全身津液代谢。此外，没有参与循环的卫气很可能转化为脂肪，作为卫气的储备形式。3 “三焦营卫闭环”3.1　“三焦营卫闭环”的构成“三焦营卫闭环”理论可以明确营卫、气血、津液、元气等物质的气化过程及场所，描述各种物质存在的场所及流动的方向。根据上文，三焦是分布于周身的大腑，三焦作为脏腑的外环境，起沟通上下表里，贮存、通行津液，运行营卫，敷布元气等作用。依据三焦分布的广泛性，在三焦横向维度上划分为3个部分，从内向外依次命名为里焦、冲焦、表焦，与传统上下部位三焦：上焦、中焦、下焦，将全身焦膜划分为9个部分，以精确地描述焦膜中的各种生理活动及病理改变。卫气和营气分别按照不同的路径循环全身，在经络循行中，营卫相伴而行，在里焦及表焦的非经络循行区域，营卫各自按照不同的节律、路径循环。3.2　“三焦营卫闭环”的运行模式基于全身焦膜分布总结营卫并行时的循环过程：营卫由脾胃产生后，在肝主升发、脾主升清的作用下，营卫由中里焦上升至上里焦；肾精能补益后天脾胃之气，下里焦也能向上输出营卫，此为营卫之“升”；营卫受肺纳清气、心火化赤和宗气推动的作用，向表输出，经上冲焦到达上表焦，此为营卫之“出”；冲焦的上、中、下三部之间是互通的，上下可交换，横向上的表焦和里焦也通过冲焦沟通；营卫在肺主肃降作用下，由上表焦下降至中表焦和下表焦，此为营卫之“降”；营气在下，受肾主封藏的作用，经下冲焦回流至下里焦，部分以津液形式代谢为小便，部分由肾封藏化精，继续下一次循环。以上为营卫在纵横三焦中升降出入的循环过程。见图4。10.13422/j.cnki.syfjx.20221822.F004图4营卫的升降出入Fig. 4Ascending，descending，exiting and entering of nutrient-defense4 小结本文以三焦和营卫理论为框架，阐述了三焦的功能、结构以及可能的实质结构，提出“经络浸附三焦模型”，为营卫运输通道问题提供了相对合理的解释。在理解经络和三焦分布关系的基础上，进一步明确营卫循环的规律，初步构建“三焦营卫闭环”理论。“三焦营卫闭环”理论能相对完整描述营卫在三焦及经络中的运输、代谢过程，为探究外感疾病与内伤疾病的演化关系提供新的思路和方法。从邪气侵犯表焦，到影响营卫生理功能，进而使脏腑参与抗邪的过程，正是本文着眼的理论应用目标，该目标与仲景的诸多方证结合时，看似繁杂的病机会更为清晰地呈现出来。利用营卫循行规律，可以进一步丰富针对营卫的治疗方式，更好地理解气血津液等物质的气化过程。限于篇幅，有关营卫的节律性还没有纳入本理论中探讨，与“六经病欲解时”的关联有待更深入的研究。此外，经络与三焦的空间、结构关系亟待更精确的研究予以揭示，这对完善中医物质循环理论具有重要价值。三焦、营卫、经络与仲景六经辨证的内涵息息相关，一旦被揭示，将会打开中医理论现代化研究的重要突破口。