便秘［constipation，国际疾病分类标准（ICD）-11编码ME05.0］主要表现为排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬。排便困难指排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时及需手法辅助；排便次数减少是指每周排便次数少于3次。病程超过6个月即为慢性便秘［1-3］。便秘既是一种常见的消化系统疾病，也可以作为其他疾病的主症或伴随症状。根据不同的分类方式和标准，便秘一般可分为功能性便秘、器质性便秘、特发性便秘、继发性便秘和顽固性便秘等［4］。功能性便秘又可分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘，以慢传输型便秘最为常见［5］。其危险因素包括经济状况、文化程度、生活方式、饮食习惯和精神心理因素、某些器质性病变、某些药物的使用，腹部，肛周、盆底等手术史、家族基因、年龄等［3，6］。便秘在我国普通人群中患病率为3.6%~12.9%［4］，随着年龄的增长，患病率逐渐增加，高危人群包括小儿、妊娠期妇女及老年人群，据调查显示，我国老年人便秘患病率为18.1%，儿童的患病率为18.8%，均显著高于普通人群［7］。中医药对便秘的诊治积累了丰富的经验，属于“大便难”“后不利”“脾约”等范畴［8］。早在《黄帝内经》就有诸如“不得前后”“不通”“大便难”“大便不利”“禁止”“不得隐曲”等相关疾病的详细记载［9］。对便秘从病因、病机、到治疗原则、治疗方法及预防与康复等方面都有较为系统全面的认识。中医认为本病多由饮食不节、情志失调、年老体虚、病后、产后、药物等因素所致，基本病机分为虚实两端，其主要证型有肠道实热证、肠道气滞证、肺脾气虚证、脾肾阳虚证、津亏血少证等。从治疗来说，中医药治疗便秘具有独特的优势，常采用药物、针刺、饮食疗法、情志调理、穴位按摩、灌肠、敷贴、生物反馈疗法等治疗方法［8，10］。其中，中成药具有日常服用方便，患者接受度广等优点［11］，被广泛运用于临床便秘的治疗中。大量机制研究阐释了中成药治疗便秘的机理，如麻仁软胶囊可增高大鼠肠道敏感性，其作用机制与降低大鼠结肠5-羟色胺（5-HT）表达、增高肠道敏感性有关［12］；一捻金胶囊可促进小鼠小肠推进率，增加其肠容积，对离体回肠平滑肌张力有抑制作用［13］；润肠通便颗粒可以显著缩短便秘小鼠排便时间、增加排便次数及排便质量、促进小鼠粪便软化，增加肠推进，促进小肠的传输功能；麻仁滋脾丸对小鼠有一定通便作用，可增加鼠粪水分含量，并有一定促进大鼠大肠推进运动作用［14］；便通胶囊可加速小鼠排便时间和增加排便颗粒数，直接加强大白鼠的结肠运动，增强离体豚鼠回肠的收缩张力，增加在体兔回肠的肠腔液体容积，无不良反应［15］。然而，中成药也存在药物使用不规范，不良反应不明确，临床证据不足等问题。2020年版《中华人民共和国药典》（以下简称《中国药典》）、2018年版《国家基本药物目录》、2021年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下合称为“三大药物目录”）是目前最新的国家权威官方的药品目录，其纳入的中成药有效性和安全性具有一定保障，是目前医疗机构配备使用药品的依据。因此，本文通过分析存在于上述三大药物目录中的口服中成药基本信息及临床研究证据，获得目前中成药治疗便秘现状的基本信息，以期为未来便秘的研究重点及临床用药提供参考证据。1 资料与方法1.1　中成药的遴选通过检索三大目录中治疗便秘的口服中成药，检索词为“便秘”“大便秘结”，以《中国药典》和药智网（https：//www.yaozh.com/）说明书为筛选标准，纳入功效中明确提及具有通便功用，能治疗便秘的中成药，排除功能主治非便秘，仅症状提及便秘的中成药。对纳入中成药的药物基本信息进行提取，提取信息包括药品名称，在三大药物目录中的分布情况，药物最近1年的中标价格、药品剂型、单量、频次、功能、主治及药物组成等。1.2　文献检索1.2.1　纳入排除标准本研究纳入的研究类型为①临床随机对照试验；②临床观察性研究（队列研究、横断面研究、病例对照、病例系列等）；③二次研究（系统综述、系统综述再评价等）；④不良反应报告及经济学研究。排除标准为①物质成分研究；②动物试验；③专家经验；④试验方案；⑤无法获取全文、数据缺失或错误的文章；⑥文章篇幅≤1页；⑦科普性文章；⑧数据重复或重复发表的研究（前者保留数据最全的1篇，后者保留第1篇）；⑨中成药在对照组的研究。1.2.2　数据来源及检索策略对中国知网数据库（CNKI）、万方知识服务平台（WanFang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）4大中文数据库及PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science 4大英文数据库进行系统全面的检索。中文检索词包括“便秘”“脾约”“阴结”“阳结”“热秘”“寒秘”“风秘”“气秘”“湿秘”“虚秘”及“一捻金”“七珍丸”等34种中成药的名称；英文检索词包括“constipation”“dyschezia”“colonic inertia”及“yinainjin”“qizhen”等，根据各个数据库的检索特点进行系统检索，使检索尽量全面。检索时间从建库到2021年12月。不限制文献的发表类型和语种。1.2.3　文献筛选与数据提取将检索的文献题录导入到NoteExpress（版本号3.5.0.9054）中，通过软件自带查重及人工手动查重排除重复题录，由2名研究者按提前制定好的纳入排除标准独立的进行文献筛选。过程中如果遇到无法解决的分歧，由第3名资深研究者决定。通过阅读标题和摘要排除明显不符合纳入标准的文献，对其余文献通过阅读全文进一步复筛，最终确定纳入文献。根据研究目的制定数据提取表，并由2名研究员独立进行预提取，随后通过Excel数据提取表进行正式提取。提取内容为文献标题、发表年份、期刊、作者团队及单位、便秘证型，疾病原因、研究类型，基线信息、干预措施及具体方案、结局指标及不良事件、基金项目等。1.3　结果分析本文对纳入中成药的基本信息、分类、药物组成及纳入文献的基本情况、发文趋势、各中成药发文情况、研究类型、干预措施、结局指标、不良反应、经济性研究和资金资助情况进行了分析，并将分析结果通过可视化图表及文字描述的形式进行展示。1.4　报告标准本研究严格参照scoping review分析报告标准（PRISMA）工作组于发布的PRISMA-ScR清单［16］进行规范报告。2 结果2.1　中成药信息分析2.1.1　中成药的基本信息共检索出69个可治疗便秘的口服中成药，其中2020年版《中国药典》50个，2021年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》补充19个，2018年版《国家基本药物目录》无补充；排除主要功效非便秘的中成药，最终纳入34个中成药。结果显示，34个中成药中，仅麻仁润肠丸（软胶囊）1种中成药在三大药物目录里均存在；有9种中成药分布在2020年版《中国药典》、2021年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，分别是一捻金（胶囊）、三黄片（胶囊）、导赤丸、便通片（胶囊）、麻仁丸（颗粒、软胶囊）、麻仁滋脾丸、清宁丸、新清宁片、牛黄至宝丸；其余24种中成药均只分布在1个目录里，有11个分布在2020年版《中国药典》，分别是七珍丸、九制大黄丸、比拜克胶囊、芪黄通秘软胶囊、胃肠复元膏、胃祥宁颗粒、复方牛黄清胃丸、通乐颗粒、通幽润燥丸、痔炎消颗粒、清泻丸；有13个分布在2021年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，分别是当归龙荟丸（片、胶囊）、大黄通便片（胶囊、颗粒）、降脂通便胶囊、通便灵胶囊、通便宁片、新复方芦荟胶囊、蓖麻油、苁蓉通便口服液、芪蓉润肠口服液、养阴通秘胶囊、益气通便颗粒、木香槟榔丸、小儿导赤片。见表1。10.13422/j.cnki.syfjx.20222093.T001表134种治疗便秘的口服中成药的基本信息Table 1Basic information of 34 kinds of oral Chinese patent medicines for constipation中成药名称功效主治日均价格/元目录分布一捻金（胶囊）消食导滞，祛痰通便脾胃不和，痰食阻滞所致的积滞，症见停食停乳、腹胀便秘、痰盛喘咳1.22~10.42①②七珍丸定惊豁痰，消积通便小儿急惊风，身热，昏睡，气粗，烦燥，痰涎壅盛，停乳停食，大便秘结1.44~6.72①九制大黄丸泻下导滞肠胃积滞所致的便秘，湿热下痢，口渴补休，停食停水，胸热心烦，小便赤黄11.98①三黄片（胶囊）清热解毒，泻火通便三焦热盛所致的目赤肿痛、口鼻生疮、咽喉肿痛、牙龈肿痛、心烦口渴、尿黄便秘0.48~11.04①②比拜克胶囊清热、解毒、通便外感病气分热盛，发热烦躁，头痛目赤，牙龈肿痛，大便秘结等症5.82~8.73①当归龙荟丸（片、胶囊）清肝明目，泻火通便肝胆火旺，心烦不宁，头晕目眩，耳鸣耳聋，胁肋疼痛，脘腹胀痛，大便秘结4.68~9.76②导赤丸清热泻火，利尿通便用于火热内盛所致的口舌生疮、咽喉疼痛、心胸烦热、小便短赤、大便秘结4.75①②芪黄通秘软胶囊益气养血，润肠通便习惯性便秘12.60①胃肠复元膏益气活血，理气通下胃肠术后腹胀，胃肠活动减弱，症见体乏气短、脘腹胀满、大便不下；亦可用于老年性便秘及虚性便秘5.50~11.00①胃祥宁颗粒滋阴补血，补中益气，健肺润肺久病体弱，血亏目昏，虚劳咳嗽5.07①复方牛黄清胃丸清热泻火，解毒通便胃肠实热所致的口舌生疮、牙龈肿痛、咽膈不利、大便秘结、小便短赤5.32~5.40①便通片（胶囊）健脾益肾，润肠通便脾肾不足，肠腑气滞所致的虚秘。症见：大便秘结或排便乏力，神疲气短，头晕目眩，腰膝酸软等，以及原发性习惯性便秘、肛周疾患所引起的便秘见以上证候者5.88~6.42①②通乐颗粒滋阴补肾，润肠通便阴虚便秘，症见大便秘结，口干，咽燥，烦热等，以及习惯性、功能性便秘见于上述证候者22.68①通幽润燥丸清热导滞，润肠通便胃肠积热，幽门失润引起：脘腹胀满，大便不通9.50~19.00①麻仁丸（颗粒、软胶囊）润肠通便肠热津亏所致的便秘，症见大便干结难下、腹部胀满不舒；习惯性便秘见上述证候者0.58~10.00①②麻仁润肠丸（软胶囊）润肠通便肠胃积热，胸腹胀满，大便秘结0.58~6.96①②③麻仁滋脾丸润肠通便，消食导滞胃肠积热、肠燥津伤所致大便秘结、胸腹胀满、饮食无味、烦躁不宁、舌红少津5.00~22.32①②痔炎消颗粒清热解毒，润肠通便，止血，止痛，消肿血热毒盛所致的痔疮肿痛、肛裂疼痛、少量便血及老年人便秘23.28~46.56①清宁丸清热泻火，消肿通便火毒内蕴所致咽喉肿痛、口舌生疮、头晕耳鸣、目赤牙痛、腹中胀满、大便秘结3.90~7.80①②清泻丸清热，通便，消滞实热积滞所致的大便秘结1.78~2.61①新清宁片清热解毒，泻火通便内结实热所致的喉肿、牙痛、目赤、便秘、发热8.38①②大黄通便片（胶囊、颗粒）清热通便实热食滞，便秘及湿热型食欲不振2.00~7.50②降脂通便胶囊泻热通便，健脾益气胃肠实热、脾气亏虚所致的大便秘结，腹胀纳呆，形体肥胖，气短肢倦等症；或高脂血症见上述症状者16.60~33.20②通便灵胶囊泻热导滞，润肠通便热结便秘，长期卧床便秘，一时性腹胀便秘，老年习惯性便秘1.15~9.72②通便宁片宽中理气，泻下通便实热便秘。症见腹痛拒按，腹胀纳呆，口干口苦，小便短赤，舌红苔黄，脉弦滑数13.04②新复方芦荟胶囊清肝泻热，润肠通便，宁心安神心肝火盛，大便秘结，腹胀腹痛，烦躁失眠0.78~3.12②蓖麻油润肠通便肠燥便秘18.00~36.00②苁蓉通便口服液润肠通便老年便秘，产后便秘5.94~11.90②芪蓉润肠口服液益气养阴，健脾滋肾，润肠通便气阴两虚，脾肾不足，大肠失于濡润而致的虚症便秘15.98②养阴通秘胶囊养阴润燥，行气通便各种虚性便秘13.77~22.95②益气通便颗粒益气养阴，润肠通便功能性便秘，中医辩证属气阴两虚，升降失常之虚秘11.67②木香槟榔丸行气导滞，泻热通便湿热内停，赤白痢疾，里急后重，胃肠积滞，脘腹胀痛，大便不通2.50~7.50②牛黄至宝丸清热解毒，泻火通便胃肠积热所致的头痛眩晕、目赤耳鸣、口燥咽干、大便燥结19.60~39.20①②小儿导赤片清热利便胃肠积热，口舌生疮，咽喉肿痛，牙根出血，腮颊肿痛，暴发火眼，大便不利，小便赤黄4.00~4.32②注：①2020年版《中国药典》；②2021年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；③2018年版《国家基本药物目录》2.1.2　中成药的分类参照2021年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及中成药说明书，对34种中成药按照功效进行了分类，共分为4大类，即消积通便、泻火通便、行气通便、润肠通便。其中，泻火通便药物所占数量最多，共有16种，其次是润肠通便的中成药，共有13种，行气通便的中成药共有3种，消积通便类中成药有2种。具体分类见图1。10.13422/j.cnki.syfjx.20222093.F001图134种治疗便秘的口服中成药的中医功效分类Fig.1Classification of traditional Chinese medicine（TCM）efficacy of 34 kinds of oral Chinese patent medicines for constipation2.1.3　中成药药物组成通过对34种中成药药物组成进行统计，并通过词云图展示。除医用辅料外，共有125味中药。按词频排序，出现次数最高的是大黄，共出现了19次，往下依次是当归9次、肉苁蓉7次、枳实7次、火麻仁7次、木香6次、黄芩5次、玄参5次、陈皮5次、甘草5次、黄连4次，有74味中药只出过1次。词云展示见增强出版附件内容。2.2　文献分析2.2.1　文献的检索与筛选共检索出3689条相关题录，通过文献管理软件NoteExpress（版本号3.4.0.8878）自带查重功能对导入的题录查重，再通过人工手动查重，剔除重复题录1 846篇。通过阅读题目和摘要进行初筛，排除1 563个明显不符合纳入标准的研究。对剩下的280个研究下载全文阅读进行复筛，排除不符合标准的162个研究，最终纳入118篇研究，文献筛选流程见图2。10.13422/j.cnki.syfjx.20222093.F002图2文献的筛选流程Fig.2Screening process of literature2.2.2　文献发表趋势及各中成药发文量对纳入的118篇文献发表年份进行分析，发现最早的文献发表在1984年，自2006年至2012年整体发文呈上升趋势，2013年至2021年间发文量有所波动，但都维持在3篇以上，在2019年达到峰值14篇，见图3。在纳入的34种中成药中，关注度最高的是麻仁丸（颗粒、软胶囊），发文量达42篇，随后依次是芪蓉润肠口服液21篇，便通片（胶囊）19篇，苁蓉通便口服液10篇，芪黄通秘软胶囊5篇，麻仁润肠丸（胶囊）5篇。然而，在纳入的文献中，有17种中成药没有相应的临床研究，分别是七珍丸、九制大黄丸、导赤丸、胃肠复元膏、胃祥宁颗粒、复方牛黄清胃丸、通幽润燥丸、痔炎消颗粒、清宁丸、清泻丸、新清宁片、通便灵胶囊、新复方芦荟胶囊、养阴通秘胶囊、木香槟榔丸、牛黄至宝丸、小儿导赤片。见表2。10.13422/j.cnki.syfjx.20222093.F003图334种治疗便秘的口服中成药临床研究发表趋势Fig.3Publishing trend of clinical research on 34 kinds of oral Chinese patent medicines for constipation10.13422/j.cnki.syfjx.20222093.T002表234种治疗便秘的口服中成药发文数量分布Table 2Quantity distribution of publications of 34 kinds of oral Chinese patent medicines for constipation中成药药品名称数量/篇（%）麻仁丸（颗粒、软胶囊）42（35.59）芪蓉润肠口服液21（17.80）便通片（胶囊）19（16.10）苁蓉通便口服液10（8.47）芪黄通秘软胶囊5（4.24）麻仁润肠丸（胶囊）5（4.24）蓖麻油3（2.54）一捻金（胶囊）2（1.69）麻仁滋脾丸2（1.69）降脂通便胶囊2（1.69）三黄片（胶囊）1（0.85）比拜克胶囊1（0.85）当归龙荟丸（片、胶囊）1（0.85）通乐颗粒1（0.85）大黄通便片（胶囊、颗粒）1（0.85）通便宁片1（0.85）益气通便颗粒1（0.85）2.2.3　研究类型纳入的118个研究，共涉及8种研究类型，随机对照试验有87项，其次是非随机对照试验13项，病例系列研究5项，不良反应研究4项，病例对照研究3项、经济性研究3项、队列研究2项和自身前后对照研究1项。临床试验设计以随机对照试验为主，无相关系统综述。对有研究的17个中成药临床研究设计类型分析发现，除当归龙荟丸仅有1篇病例系列研究外，其他16种药物均有以随机对照试验为主的临床研究，其中，麻仁丸研究最多，随机对照试验有31项，占该药研究总数的73.81%；其次是芪蓉润肠口服液和便通胶囊，随机对照分别有16项和15项，占该药研究总数的76.19%和83.33%；其余药物临床研究较少，其中有10种中成药临床仅有随机对照试验，研究数量为1~5篇。见图4。10.13422/j.cnki.syfjx.20222093.F004图434种治疗便秘的口服中成药临床研究设计类型Fig.4Type of clinical research design of 34 kinds of oral Chinese patent medicines for constipation2.2.4　纳入研究干预措施分析在纳入的118篇文献中，有4篇是不良反应报道，3篇是经济学研究，故对剩余111篇文献进行干预措施分析，有3个三臂试验各包含了两种干预对比措施，故涉及114个干预方式，将其分为联合西医治疗，联合中医治疗及其他，共14种类型。其中，中成药对比西药的干预方式最多，占比26.32%，其次是中成药联合西药对比西药，占比25.44%，随后是中成药对比中成药，占比22.81%，中成药联合常规对症处理对比常规对症处理，占比8.78%，单独使用中成药的研究占5.26%，中成药联合针刺、按摩、耳穴压豆等中医治疗措施的研究较少。见表3。10.13422/j.cnki.syfjx.20222093.T003表334种治疗便秘的口服中成药临床研究干预措施分类Table 3Classification of clinical research interventions of 34 kinds of Oral Chinese patent medicine for constipation干预措施类型具体干预措施出现频率联合西医治疗措施“中成药+西药”与“西药”29（25.44）“中成药+西药+常规治疗”与“常规治疗”2（1.75）联合中医治疗措施“中成药+针刺”与“西药”2（1.75）“两种中成药联用”与“1种中成药”2（1.75）“中成药+针刺”与“针刺”1（0.88）“中成药+耳穴压豆+西药”与“西药”1（0.88）“中成药+按摩+常规处理”与“常规处理”2（1.75）“中成药+中药灌肠”与“西药”1（0.88）其他“中成药+常规对症治疗”与“常规对症治疗”10（8.78）“中成药”与“西药”30（26.32）“中成药”与“中成药”26（22.81）“中成药”与“中成药模拟剂”1（0.88）“中成药+健康教育”与“健康教育”1（0.88）“单用中成药”6（5.26）次（%）2.2.5　结局指标分析对纳入研究的结局指标进行整理，将其大致分为6类，即有效率、症状和体征、辅助检查、手术相关指标、安全性指标、经济性指标。见图5。10.13422/j.cnki.syfjx.20222093.F005图534种治疗便秘的口服中成药临床研究结局指标域Fig.534 kinds of oral Chinese patent medicines for constipation clinical research outcome index domain其中，有效率的参考标准不一，包括国家中医药管理局1995年颁布实施的《中医病症诊断疗效标准》有关的疗效标准、《中华人民共和国中医药行业标准·中医内科病症诊断疗效标准》、《痔临床诊治指南（草案）》疗效标准、1993年卫生部主编《中药新药临床研究指导原则》、国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》、《中华医学会外科分会肛肠学组便秘诊疗暂行标准》、中华医学会外科学分会肛肠外科学组发布的《便秘症状和疗效评估标准》、《慢性便秘中医诊疗共识意见》（2011年）便秘症状综合疗效评定标准制定；自拟疗效评定标准。对相应的结局指标进行统计，发现研究中关注度最高的结局指标是有效率，其次是安全性评价、主证症状或评分，随后是辅助检查、便秘发生率、疼痛评分、中医症状评分、次证症状或评分、生活质量评价、手术相关指标等。见表4。10.13422/j.cnki.syfjx.20222093.T004表434种治疗便秘的口服中成药临床研究结局指标使用情况Table 4Use of outcome indicators in clinical research of 34 kinds of oral Chinese patent medicines for constipation结局指标频数/次有效率78便秘发生率10主证症状及或评分65次证症状及或评分6疼痛评分8辅助检查13生活质量评价6临床复发率3安全性评价72经济学评价1手术相关指标6中医症状评分7肛门状况32.2.6　不良反应发生情况本研究纳入了4篇［17-20］有关治疗便秘中成药不良发应的报告，其中有3篇报道了苁蓉通便口服液在服用过程中产生了皮疹、眼部干涩、肝损伤、泌尿系统、神经系统等相关不良反应；有1篇研究报道了一名便秘患者出现了休克可能与蓖麻油的使用有关，详见增强出版附件内容。此外，在111篇临床研究中，有73个研究关注了不良反应这一结局指标，有65篇报道了研究中所出现的不良反应。2.2.7　经济性研究分析本研究纳入了3篇［21-23］经济学相关研究，其中1篇将麻仁软胶囊和两种常用于治疗便秘的西药进行成本-效果比分析，显示麻仁软胶囊成本最低，成本-效果比最低；1篇将麻仁丸与另外3种治疗便秘的西药进行了成本效果比分析，显示麻仁丸成本最低，但成本-效果比高于比沙可啶片、聚乙二醇4000散剂；另1篇研究对芪黄通秘软胶囊治疗功能性便秘进行了预算影响分析，结果显示在本研究假定参数下，若该药纳入国家医保乙类目录，且在现有价格基础上降低42%，将能够降低医保基金的总支出，目前该药尚属于协议期内谈判药品部分，该研究具有较大的参考价值。2.2.8　资金资助情况纳入的118个研究中，仅有14个研究有资金资助，说明中成药治疗便秘相关项目课题还比较少，未来还有较大的投入发展空间。3 讨论中医药对便秘的认识已有几千年的历史，有内服、外用及针刺、推拿等各种治疗方法，属于中医治疗的优势病种范畴，在治疗上具有一定的特色和疗效。中成药是中医临床治疗中不可或缺的重要组成部分，是治疗便秘的常用手段，然而中成药在临床中存在不同程度的不合理使用情况，亟需高质量的证据指导其临床规范应用。本研究基于概况性综述的方法，通过对目前中成药治疗便秘临床研究现状进行梳理分析，以期对研究趋势、存在的问题和未来发展方向进行了全面总结，为未来该领域的发展提供参考。3.1　结果分析本研究共纳入34种中成药，118篇临床研究。中成药包括24种治疗实证便秘及10种治疗虚证便秘的药物。按功效可分为消积通便、泻火通便、行气通便、润肠通便4大类，以泻火通便和润肠通便的中成药最多；总共涉及125味中药，出现词频最高的是大黄，随后是当归、肉苁蓉、枳实、火麻仁、木香、黄芩、玄参、陈皮等。大黄、黄芩可清热解毒，泻火通便，当归、肉苁蓉、火麻仁、玄参善于润肠通便，可见临床上治疗便秘中成药的药物组成以清热解毒，泻火通便，滋阴润燥为主，治疗胃热炽盛，耗伤津液，肠失濡润，腑失通利之便秘［24］。中成药治疗便秘的研究数整体呈增长的趋势，虽然2013年至2021年之间有所波动，但近年来研究数量呈递增趋势，发挥中医药特色优势是当今中医药发展的重要战略，便秘作为中医优势病种之一，也在国家中医药管理局的建设重点范围之内。纳入药物中研究数量最多的是麻仁丸（颗粒、软胶囊），麻仁丸出自汉代名医张仲景的《伤寒杂病论》，专门治疗脾约证，是中医药治疗便秘的经典名方［25］，相关经济学评价显示，麻仁丸成本较低［23］，多用于实证便秘。纳入的中成药中，有17种没有相应的临床研究，临床证据缺乏，其临床运用的有效性和安全性还有待进一步证实。纳入的临床研究设计类型共8种，除当归龙荟丸仅有1篇病例系列研究外，其他16种药物临床研究设计均以随机对照试验为主，其中有10种中成药临床仅有随机对照试验，研究数量较少。由于单个品种的原始研究数量和质量的制约，本研究纳入的中成药并未见到相关的系统综述/Meta分析，仅有个别同名药物的汤剂有系统综述，如麻子仁丸有3篇系统综述［26-28］，但其原始研究纳入的大多为有加减的复方，并没有专门针对某一中成药原始研究开展的系统综述。研究中干预措施的形式较多，最常见的是将中成药与西药对比研究，缺乏中成药的多中心随机双盲安慰剂对照的临床试验，其有效性和安全性评价的现有临床证据说服力不足。结局指标中关注度最高的是有效率，其次是安全性评价、主证症状或评分，辅助检查等，尚未建立统一规范的核心结局指标集，这不利于对干预效果和证据综合进行评估，也会造成研究的浪费，且有效率的评价标准不一，有待进一步规范。临床上有关该领域不良反应的报告较少，其中苁蓉通便口服液有相关报告，主要表现为皮疹、眼部干涩、肝损伤、泌尿系统、神经系统等相关症状，与药品说明书中不良反应近似，苁蓉通便口服液中肉苁蓉、何首乌为主药，该复合制剂的主要化学成分为含羟基蒽醌衍生物，主要为大黄酚、大黄素、大黄酸等，同时存在一些大分子有机化合物，不同成分之间的相互作用、制备过程中的杂质等可能是引发的不良反应的原因［29］。此外，大黄是纳入研究中成药中最常见的组成药物，具有一定毒性，长期服用可能会有不良反应，除大黄外还有何首乌、蓖麻油、胡黄连、杏仁等有毒药物，但临床中缺乏相关的不良反应事件（ADR）报告，亟待未来加强此方面的研究和监测，提高药物使用的安全性。另外，在纳入的111篇临床研究中，有65篇报告了具体的不良反应，与药物说明书提及的大致相似，不良反应的发生可能与药物的不规范使用，联合用药情况，药物成分的相互作用，非临床常规疗程等有关。纳入的3篇经济学相关研究显示待评价中成药治疗便秘相较西药具有一定的成本优势，未来应该通过提高临床中成药辩证的精准度及严格把控生产质量，进一步提高中成药的疗效和安全性优势。通过对34种中成药的日均价格进行统计发现，药物日均费用最低为三黄片0.48元，最高为痔炎消颗粒可达46.56元，原因可能是其药物成分中金银花和三七相对较贵，且药物服用剂量大等原因，其次是牛黄至宝丸，日均价格达39.20元，其含有牛黄、冰片等价格较贵的药材，成本较高；同种中成药不同剂型的价格之间差距也大，这可能与不同剂型用法用量有别，不同厂家生产流程不一有关；相同剂型间由于患者年龄、病情严重程度、不同疾病服法及用药剂量不同，日均价格也有差别。纳入的研究中，仅11.86%有资金资助，说明该领域目前投入较少，相关的课题项目不多，关注度相对较低，未来还有很大的发展空间。3.2　研究中发现的问题及未来建议在研究中，发现以下几个问题：①纳入的34种中成药中，有17种没有相应的临床研究，这17种中成药虽然已经被三大目录收录，但其有效性、安全性、经济学证据却远没有达到决策需求，未来应该加大中成药治疗便秘临床研究的投入，尤其是临床中应用但相关研究较少的药物，为其规范用药提供高质量的证据。②市面上治疗便秘的中成药以泻火通便和润肠通便的最多，其他证型的便秘中成药较少，然而，中医论治便秘有寒、热、虚、实之分，病理因素包括阳明燥热伤津、气滞腑失通降、寒邪凝滞肠腑、气虚推动无力、血虚肠道失荣、阴虚肠失濡润、阳虚肠失温煦及湿瘀所致便秘［24］，每种中成药君臣配伍有别，未来应该突出自身的治疗特色与优势，积极开展有针对性的临床研究，实现差异化竞争。③已有的临床研究，多数缺乏针对特定证候的研究数据，病证分离，这会使中成药的疗效大打折扣，且增加了不良反应的发生率，为此，未来应加强原始研究的改良，在纳入研究对象时应按照中成药的治疗证型设定纳入的证型标准，除此之外，还可以在现阶段加快构建中成药治疗中医优势病种的临床应用指南，有利于基层医生或没有中医背景的西医医生更加规范使用中成药，尽量减少中成药的滥用与浪费。④纳入研究的结局指标较为复杂，关于有效率的定义各个研究大不相同，缺乏统一的评分标准，同类研究中疗效无法直接对比，希望未来能够构建中医药治疗便秘的核心结局指标集，建立统一规范的报告标准，进一步促进证据综合的评估，减少研究浪费；⑤通过对纳入研究干预措施类型分析发现，临床上以单用中成药对联合西药对比西药较多，应该增加同类中成药之间的头对头试验，直接比较功效相似药物的有效性和安全性，为同类药物的遴选提供循证决策依据；⑥纳入的34种治疗便秘中成药临床研究中无相关系统综述，此后可就该领域开展二次研究，整合临床证据，提供高层次的决策依据。3.3　本研究的局限性本研究存在以下几点局限性：①由于纳入的研究范围较广，数量较多，本研究没有对研究进行质量评价，故不能提供相关验证性的研究结论，然而概况性综述旨在为某一主题提供证据的概述和现状，一般可以不用对其纳入研究的质量进行评估［30］；②本研究没有对临床试验注册平台及一些灰色文献进行检索，且为了保障纳入研究的整体质量，排除了文章篇幅≤1页的研究，此类研究内容多不完善，无法保证其结果的可靠性，但一定程度上可能会导致证据的展示不够全面，然而本研究检索了各大数据库自建库以来中成药治疗便秘的所有临床研究，检索尽量做到全面，根据提前制订好的纳入标准对文献进行了筛选，保证了纳入研究的质量，结果具有一定的代表性和可参考性。4 结论临床上中成药治疗便秘的应用较为广泛，且在临床上具有较好的适宜性和可及性，其研究数量整体呈升高趋势，然而仍然还有较多中成药缺乏相应的临床研究，已发表的研究尚存在相关质量问题。希望未来能在该领域加大投入，尤其是通幽润燥丸等17种临床研究较为空白的常用药物；对除治疗泻火通便和润肠通便以外其他便秘证型的中成药进行投入研究，充分发挥便秘治疗的中医药优势特色；对疗效确切的同类竞品开展头对头试验；为药物遴选提供决策，关注该领域临床证据的整合，积极开展二次研究；同时规范研究设计，提高研究质量，为中成药治疗便秘提供科学可靠证据。