中药“禁忌慎”是临床用药过程中，随着对药物应用问题的发现与总结而产生的警示语，用以防范药物安全隐患，保障患者的获益。但由于“禁忌慎”属于描述性论断，含义存在交叉，相关概念内涵的研究较少，且在《中华人民共和国药典》、中药学教材、《中华本草》等权威著作中，对同一中药在特定用药条件下的“禁忌慎”评判结果差异明显，这会增加临床用药的不确定性与风险。本课题组早在“十五”期间就开展中药传统安全用药思想的梳理，建立“识毒-用毒-防毒-解毒”的中药警戒思想框架，并在前期调研发现，中药“禁忌慎”临床认知模糊，严重影响着临床合理用药［1］。因此，本研究以“禁忌慎”界定不清为切入点，结合临床实际，基于古今文献梳理其历史沿革、概念内涵，为中药应用“禁忌慎”的规范化奠定基础，为提高临床合理用药水平与完善中医药禁忌理论提供参考，促进中医药的守正创新。1 中药“禁忌慎”的历史沿革1.1　先秦至两汉时期——“禁忌慎”的提出“神农尝百草之滋味，一日而遇七十毒［2］。”在漫长的生活、生产实践过程中，人类发现药物治疗疾病功能的同时，也意识到药物应用的安全问题，总结经验后标注“禁忌慎”等禁忌用语或警示语以提醒后人加以防范。在现存传统医药著述中，“禁”以禁忌之意，首次出现在《五十二病方》［3］中，如“脉者……服药时禁，毋食彘肉，鲜鱼”；“忌”以忌讳使用之意，首次出现《肘后备急方》［4］中，如“治温疟不下食。知母、鳖甲（炙）、常山各二两……忌蒜、热面、猪、鱼”，另外《肘后备急方》也是第一本同时使用“禁忌慎”，来描述中药应用问题的医药著作；“慎”以慎重使用之意，首次出现在《吴普本草》［5］中，如梨“咳逆上气者，尤宜慎之”。先秦至两汉时期，禁忌用语以“勿/毋”“不可”为主，“禁忌慎”使用比重很小，如《神农本草经》［6］中未见“禁忌慎”的用药论述；在《本草经集注》［7］（以下简称《集注》）各论的240余条用药注意信息中，“禁”与“忌”仅各自出现了2次和6次，未见“慎”。据不完全统计，“慎”在《吴普本草》《肘后备急方》两本著作中，仅出现一两次。该时期“禁”用于描述病证、饮食或孕妇，如《黄帝内经》［8］中的“肝病禁辛”，《肘后备急方》中鼠尾草“禁肥肉”，《集注》中雀肉“不可合李食之，亦忌合酱食，妊身尤禁也”。“忌”用于描述饮食或作为强调安全问题的副词，如《集注》单列“服药忌食”篇，《雷公炮炙论》［9］载常山“勿令老人、久病服之，切忌也。”“慎”用于描述饮食、服法上的注意事项或病证，如《肘后备急方》中治肿满一方下载“三年内慎口味”，少小丹㩉方言“慎不可近阴”等。见图1。10.13422/j.cnki.syfjx.20220191.F001图1先秦至汉时期中药禁忌用语的桑基图Fig.1Sankey diagram of taboo terms in traditional Chinese medicine（TCM） from Pre-Qin to Han Dynasty①每列单色条形的高度表示占比；②列间线条的宽度表示占比；③“未使用”表示著作在阐述安全问题时，仅描述可能发生的不良后果，未使用禁忌用语（图2~5同）1.2　隋唐五代时期——“忌”的积累与发展隋唐五代时期禁忌用语虽以“不可”“不宜”“勿”为主，且“禁忌慎”的比例仍然不大，但“忌”的出现频率有明显增加，“忌”的描述范围有所扩大。如《药性论》［10］含有的72条用药注意信息与《日华子本草》［11］含有的99条中仅出现“忌”的描述，分别有24条和12条，而《新修本草》［12］中的相关论述与《集注》差异较小。这一时期，“忌”主要描述饮食，偶尔也描述病证、配伍及其他用药问题。“忌”有时与“切”“大”“尤”“特”等联用，用以表示更高的药物使用限制程度，如《食疗本草》［13］中猪肉“患疟疾人切忌食”，秦椒“闭口者大忌”。“慎”在该时期的使用频率也有一定增加，主要用于描述服药后生活上的注意事宜以及饮食等，如《本草拾遗》［14］中丹桎木皮“补药及羹粥食之，慎风冷劳复”，《备急千金要方》［15］中白薇丸“慎猪、鸡……牛肉等”。“禁”的使用在隋唐五代时期变化较小，仍主要用于描述病证与饮食。见图2。10.13422/j.cnki.syfjx.20220191.F002图2隋唐五代时期中药禁忌用语的桑基图Fig.2Sankey diagram of taboo terms of TCM in Sui，Tang and Five DynastiesADR/ADE.药品不良反应/药品不良事件（图3~5同）1.3　宋金元时期——“禁”的积累与发展宋金元时期“禁”在药物应用问题描述上的使用比例有所增加，“禁”的描述范围有一定扩大，“禁”“忌”的使用均较多，但“禁忌慎”依然不是主要的禁忌用语。如《脾胃论》［16］谈及53条药物使用问题时，“禁”出现10次，“忌”出现12次，“慎”出现1次；而在《汤液本草》［17］的127条中，“禁”出现7次，“忌”出现6次，“慎”未出现，“禁”与“忌”的出现频次相近。该时期，“禁”除了描述病证、饮食等，还描述配伍与时令方面的用药问题。如《本草衍义》［18］云“凡用甘草禁菘菜”，《汤液本草》中云桂“春夏儿时为禁药”。“忌”除了描述饮食、病证等，还描述孕妇，如《本草发挥》［19］中芒硝“孕妇忌之”。见图3。10.13422/j.cnki.syfjx.20220191.F003图3宋金元时期中药禁忌用语的桑基图Fig.3Sankey diagram of taboo terms of TCM in Song，Jin and Yuan Dynasties1.4　明清时期——“禁”“忌”的广泛使用明清时期“禁”“忌”逐渐成为主要的禁忌用语，“慎”的使用仍然较少。如《本草品汇精要》［20］虽不直接将“禁忌慎”作为禁忌用语，但在正文的二十四项中，单列“禁”项，记述药物的妊娠、证候禁忌及用法用量所禁，如牛膝“妊娠不可服”，瓜蒂“胃弱及病后、产后勿轻用”，零陵香“多服令人气喘”；单列“忌”记述该药的饮食禁忌和炮制所忌，如黄连“忌猪肉”，熟地黄“忌铜铁器”。再如《本草害利》［21］各论中，纳入的311余条用药注意信息中，“禁”与“忌”占比约为40%，“慎”不到3%。虽然“禁忌慎”三者都用于描述各类禁忌问题，但“禁”和“慎”侧重于描述病证，如广藿香“中焦火盛，及阴虚火旺，温病热病，阳明病胃家邪实，作呕作胀并禁”，艾叶“虚者宜慎”，而“忌”以描述饮食为主，其次用于描述病证和妊娠，如茯苓神“忌米醋酸物”，牛黄“脾胃虚寒者忌”，干姜“孕妇尤忌”。例如《本草二十四品》［22］各论中，“禁”与“忌”描述的121条用药信息中，几乎全是病证禁忌，如银柴胡“阴虚火痰气升者禁用”，槟榔“气虚下陷者切忌”，而“慎”仅有5条；《本草纲目》［23］各论中，“忌”描述的279条用药信息中，70%以上有关饮食禁忌，如远志“忌猪肉、冷水、生葱、生菜”。另外，“禁”“忌”在该时期也会与“切”“尤”“大”“最”等程度词联用，表示用药禁忌的重要性或药物使用限制程度的高低，如《本草正》［24］载龟甲“阳虚假热及脾胃命门虚寒等证皆切忌之，毋混用也，若误用久之，则必致败脾妨食之患”。见图4。10.13422/j.cnki.syfjx.20220191.F004图4明清时期中药禁忌用语的桑基图Fig.4Sankey diagram of taboo terms in TCM in Ming and Qing Dynasties1.5　近现代——“禁忌慎”成为主要的禁忌用语近现代“禁忌慎”与“不可”“不宜”均为主要的中药用药禁忌用语，且有各自描述范围的特殊点以及限制程度的划分。新中国成立以来，首版高等医药院校中药学教材《中药学讲义》［25］在总论的“妊娠用药禁忌”条目下阐述：“凡禁用的药物，绝对不能使用；慎用的则根据孕妇患病情况，斟酌使用。”该版教材虽未对“忌”作具体解释，却在各论诸药“禁忌”项下大量使用“忌”描述用药安全问题。在全书341条“使用注意”中，“禁忌慎”占比73.09%，单“忌”占比就达60.31%。之后的第2版至第10版的中药学教材，“禁忌慎”在“使用注意” “禁忌”或“不良反应”中的总占比均在50%以上，但也未明确指出“忌”的内涵。在以上各版教材中，“禁”主要描述病证及孕妇、儿童等特殊人群；“忌”主要描述病证、孕妇及饮食；“慎”主要描述孕妇、老人、儿童、哺乳期妇女、月经期妇女、病证、给药途径以及炮制品种等。在2020年版《中华人民共和国药典》（以下简称20版《药典》）［26］所提及的214条中药用药“注意”中，“禁忌慎”占比62.6%。其中，“禁”出现46次，描述病证、孕妇、儿童、肝肾不全者等特殊人群以及过敏体质者；“忌”出现6次，描述病证、孕妇及饮食；“慎”出现82次，描述孕妇、哺乳期妇女、月经期妇女、运动员、肝肾功能不全者等特殊人群及病证、给药途径、过敏体质者和疗程。历版《药典》未对“禁忌慎”的含义作出阐述，仅描述性应用。见图5。10.13422/j.cnki.syfjx.20220191.F005图5近现代中药禁忌用语的桑基图Fig.5Sankey diagram of taboo terms in modern Chinese medicine2 “禁忌慎”的内涵探析2.1　“禁”“禁”，《说文解字》云“吉凶之忌也”，表示预防祸事的忌讳。古代封建朝廷常有“禁”，如蔡邕云：“汉制，天子所居，门阀有禁，非侍御之臣，不得妄入。”含有严格禁止之意。传统医药典籍以“禁”描述中药应用问题时，按词性主要分为两种情况：一为名词，取禁忌之意，如《脾胃论·用药宜忌论》云：“凡治病服药，必知时禁、经禁、病禁、药禁。”《济阴纲目》［27］中强调用药时的“论治胎产三禁”。二为动词，为禁止之意，如《本草衍义》言天门冬“专泄而不专收，寒多人禁服”，《本草纲目》中时珍曰茺蔚“行血甚捷，瞳子散大，血不足也，故禁之，非助火也”。当代，药物提及“禁”时，多指该药在相应用药条件下会发生的严重不良反应或中毒，用药风险高，且相对获益低，须绝对禁止使用。如闹羊花，由于毒性极大，中毒潜伏期短，对神经系统、循环系统、消化系统、泌尿系统等均有毒性［28］，体弱或妊娠期妇女应用该药治病的风险远大于获益，故20版《药典》对其用药人群作出警示“体虚者及孕妇禁用”；再如青葙子具有明确扩瞳作用，青光眼患者服用此药极可能造成青光眼大发作现象，与其治疗常规疾病相比，风险巨大，故“青光眼患者禁用”。2.2　“忌”“忌”，《说文解字》云“憎恶也”，表示自内自觉自发规避不利的思想与行为。《诗经·大雅》云：“匪言不能，胡思畏戒。”可理解为“畏忌、顾忌”等。古籍以“忌”描述服药食忌、妊娠禁忌等药物使用注意时，主要作动词，如《药性论》云茯苓“忌米醋”，《本草约言》［29］云滑石“妊妇忌服”。另外，“禁”“忌”有时合并出现，如《伤寒杂病论》［30］云桂枝加葛根汤“余如桂枝法将息及禁忌”，《药鉴》［31］云苍术“有邪者宜用，无邪者禁忌”。当代，提及“忌”时，多指该药在特定用药条件下可引起明显毒副作用，用药风险高，且相对获益不高或有时对患者具有绝对的患者，须尽量避免使用，仅当病情需要不得不用时才考虑应用。如天山雪莲［32］，虽毒性极小，但传统有通经活血之效，动物的药物研究显示有终止妊娠的作用，有可能影响胎儿生长发育，治疗孕妇疾病的获益并非不可替代，故20版《药典》云：“孕妇忌用。”再如银杏叶，味甘涩，有助邪敛邪之患，但因其苦平，有一定泄实之功，有实邪者并非完全不能用，故“有实邪者忌用”。2.3　“慎”“慎”，《系传》云“慎思术也”，为谨慎的意思。《方言》曰“慎，忧也”，可理解为“小心思考”。可见，从字的本义出发“慎”的程度比“禁”与“忌”轻。“慎”在古代医书药书中出现较少，多作动词或副词，如《本草衍义补遗》［33］云附子“堕胎为百药之长，慎之”，《海药本草》言人参“用时去其芦头，不去者吐人，慎之”，作动词用；《握灵本草》言黄连“若气实初病热多血痢，服之便止，虚而冷者，慎勿轻用”，《本草害利》云枳实“伤食停积，多因脾胃虚，不能运化所致，慎勿妄投”，作副词用。当代，提及“慎”时，多指该药在特定用药条件下用药获益较高，但存在可接受的用药风险，可以谨慎使用，但必须密切观察患者用药后的情况，有可能发生不良反应/不良事件，一旦发生应立即停药。如大黄［34］，因性沉降，有泻下攻积，逐瘀通经之能，为治疗实热积滞便秘的要药，但妇女妊娠期服用可能出现胎动不安或滑胎，月经期易导致月经过多，哺乳期易引起乳儿腹泻，故20版《药典》云大黄“孕妇及月经期、哺乳期慎用”。再如青叶胆，为苦寒之品，可能加重寒性病症，但其味甘，有一定缓和与补益之功，部分虚寒证患者可用，故“虚寒者慎服”。3 “禁忌慎”与其他禁忌用语的关系3.1　常见的其他禁忌用语其一，“反”与“恶”。“反”有互相敌对、互相斗争之意，是配伍禁忌中禁忌程度最高的。“恶”的原义为过失，也有憎恶的意思，禁忌程度比“反”轻。“反”“恶”源自《神农本草经》关于中药七情配伍理论的论述，即“药有阴阳……有单行者，有相须者。有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者，凡此七情，合和时之当用，相须相使者良，勿用相恶相反者”，一直沿用至今。“反”即相反，指两药合用可能产生毒副作用或加重有害反应。其二，“不可”与“勿”。“不可”“勿”含有不能之意，禁忌程度较高，表达禁忌内容是涵盖的范围较广，如服药食忌，《证类本草》［35］云青鱼胆“不可同葵、蒜食之”，《本草品汇精要》云浆水“勿与李实同食，令人霍乱吐利”；病证禁忌，《日华子本草》云芸苔“狐臭人不可食”，《本草约言》云桔梗“若上窒火升，及下逼之人勿用”；剂量疗程，《本草拾遗》云苦莰“不可多食，冷大小肠”，《汤液本草》［16］云陈皮“然勿多用也”；品种，《本草品汇精要》云野芋“有大毒，不可辄食，食则杀人”，《雷公炮制药性解》［36］云硫磺“凡使勿用青赤色，及半白半青、半赤半黑者”等。其三，“不宜”。“不宜”本义为最好不要，是禁忌程度较轻的禁忌用语，本草著作以描述煎煮制剂与服药饮食为主，如《集注》设有“药有不宜入汤酒者”专篇，记载不宜入汤酒的各类药物；《新修本草》云黄鱼“不宜与姜、橘同食之”等。3.2　“禁忌慎”与其他禁忌用语的关联性古今中药禁忌用语中，除了“禁忌慎”外，“不可”“不宜”“勿”“相恶”“相反”等也是其主要组成之一。“不可”“不宜”“勿”与“禁忌慎”从限制程度上，前三者自身之间难以区分，与“禁”“忌”亦难以界定，但一般认为不低于“慎”；在描述范围上，前三者在古代几乎没有差异性和特征性，而现在“不可”“不宜”主要用于描述剂量、疗程等用法，有时也涉及配伍、病证等，“勿”使用较少。“相恶”“相反”古今都特定描述配伍禁忌。4 “禁忌慎”概念的初步界定整合目前的认识，“禁忌慎”提示内容的用药风险依次降低，相对获益逐渐增高。《中华本草》［37］凡例中言，对于药物的使用注意，“主文按禁忌程度分为禁服（用）和慎服（用）”；《中华临床中药学》［38］在“用药禁忌”章节中指出，“禁忌慎”警示的药物使用限制程度依次降低，“禁”程度最重，可理解为“禁止”“不允许”；“忌”程度次之，可理解为“避免”“有所顾忌”； “慎”程度最轻，可理解为“谨慎”“不宜太过”。另外，有学者基于传统中医药理论，结合美国食品药品监督管理局（FDA）妊娠用药安全性5级分类，阐释妊娠禁用药为经科学实验证实具有较强致畸、致突变或致死胎作用的药物，或古今公认的毒性饮片，如雄黄、川乌；妊娠忌用药为具有显著堕胎、致流产作用的药物，但却可能并不具有致畸、致突变的毒性，如牛膝、大黄；妊娠慎用药是指具有传统意义上活血祛瘀、芳香走窜、清热泻下等功用的中药，如桃仁、栀子［39］。比较古今认识，“禁忌慎”的概念如下。在内涵上，中药“禁忌慎”均是对药物禁忌或注意事宜的警示，围绕用药风险与获益，对临床用药过程中对特定用药条件下药物使用限制程度的划分，以及用药合理性的评估；在外延上，三者的描述范围或禁忌范畴存在一定差异。在传统本草方书中，“禁”与“忌”本身内涵基本无差别，也没有限制程度的区分，但前者描述范围以病证为主，后者描述范围从最初的以饮食为主，到明清时期以饮食与病证为主；在现代中药学著作中，“禁”与“忌”的含义从限制程度上存在区分，一般认为“禁”大于“忌”，但临床有时不作区分，且描述范围“禁”与“忌”皆以病证、特殊人群为主，而“忌”还多用于描述服药食忌。需要注意的是，“忌铁”“忌铜”等也多出现在各朝代时期的医药著作中，用于表示在炮制或煎煮过程中，不能使用铁、铜等金属器具。而“慎”，在古代中药禁忌用语中出现很少，描述范围主要涉及用药后的注意事宜与病证禁忌；但目前“慎”在禁忌用语中出现频次剧增，甚至多于“禁”与“忌”，应用于可能出现用药风险的诸多情况，涉及病证、特殊人群、给药途径、炮制品种等。无论古今，“慎”显示的限制程度均低于“禁”与“忌”。同时，“禁忌慎”判定的核心在于安全性，其次是有效性，有时也涉及宗教、风俗、伦理、成本、资源保护等其他方面。因此，临床医师药师在阅读古今文献时，需要区分对待“禁忌慎”的古今概念，尤其是限制程度，以免错误判断用药风险，发生不良反应。综上，从药物使用的限制程度来看，“禁”大于“慎”，“忌”在两者之间；从范围特征来看，“禁忌慎”三者之间没有严格的界限，但相较“禁”与“慎”，“忌”描述饮食禁忌更多。5 结语从古至今，随着中医药的发展，“禁忌慎”逐渐成为中药应用的主要禁忌用语，三者的描述范围越来越广，在描述范围上的差异越来越小。三者既有表示用药禁忌的通义，又各自具有特殊含义，在程度上存在不同。从传统与“切” “大” “尤”等联用强调药物使用限制程度，到目前“禁忌慎”三者之间本身就代表限制程度的区分。尽管本研究初步界定“禁忌慎”的概念与内涵，但中药“禁忌慎”的构成要素尚不明确，“禁忌慎”的判别方法或标准尚未建立，中药临床“禁忌慎”划分有待后续深入研究。