复发性生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒（HSV）感染所引起的病毒性皮肤病，感染部位主要位于泌尿生殖器及肛门部位皮肤黏膜［1］。大部分生殖器疱疹是因为感染HSV-2而发病，2012年的一项全球性研究表明，在15~49岁人群中，HSV-2感染率高达11.3%［2］。治疗复发性生殖器疱疹常用方法为口服或局部使用阿昔洛韦及其衍生物，然而因无法将单纯疱疹病毒彻底清除出体外，目前尚不能有效防止病情复发。一般来说，几乎所有感染HSV-2的生殖器疱疹患者皆会复发，并且超过1/3的患者经常复发［3］。一项Meta分析表明，口服抗病毒药物后其年复发平均次数仍高达11次左右［4］。有人用单纯疱疹Ⅰ型和Ⅱ型灭活疫苗皮下注射来预防同型单纯疱疹的复发，但因未进行足够样本量的临床试验，目前并未获批，临床上尚未得到推广［5］。感染HSV-2后，还将引起炎症和免疫紊乱，有研究表明，复发性生殖器疱疹的复发频率与HSV-2特异性T细胞呈正相关，CD8+T细胞在疱疹皮损消退后仍持续存在于生殖器皮肤和外周黏膜中［6-7］。部分患者还可出现严重的并发症，有研究表明，HSV-2感染者比常人多3倍感染艾滋病病毒（HIV）的风险［3］。而据临床观察，中医药治疗在降低复发性生殖器疱疹复发率方面有独特优势。本文提出，复发性生殖器疱疹的病位处于下焦，属下焦疾病范畴，当从下焦论治。“下焦如渎”，法当疏通。猪苓汤为《伤寒杂病论》中经典方剂，其作用机制实为疏通下焦。本文将基于“下焦如渎”理论，对复发性生殖器疱疹的认识及猪苓汤从下焦治疗复发性生殖器疱疹的机制进行探讨，具有创新性和重要临床意义。1 对“下焦如渎”理论的认识《黄帝内经·素问·灵兰秘旨》［8］有云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦为水液运行、输布及排泄的通道。三焦之中，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下……循下焦而渗入膀胱”（《黄帝内经·灵枢·营卫生会》）［9］。“渎”之原义为水沟、沟渠，“下焦如渎”在此指出下焦的主要功能为传导糟粕及排泄二便，与水湿代谢息息相关。“三焦者，元气之别使也，主通行三气”（《难经·六十六难》［10］），下焦亦为气机之通道，具有通调气机的作用。若气机失畅，则水液运行亦失常，壅滞下焦而生疮疡。由此，笔者认为“下焦如渎”不仅与水液代谢相关，亦与气机之通调有关，二者皆正常则“下焦如渎”功能才能通畅。关于“下焦如渎”理论，目前也有一些现代研究。王晞星教授将宫颈癌放疗后不良反应归属于下焦疾病范畴，从“下焦如渎”论治，将其分为下焦湿热证、肝肾阴虚证、脾肾气虚证3个证型，临床疗效颇佳［11］。杨旭甲［12］从“下焦如渎”理论论治慢性前列腺炎，提出“以通为用”的治疗原则，并通过回顾45例病案，按中医外科病证诊断疗效标准对治疗前后症状及体征进行评分以分析其疗效。结果为痊愈18例（占45%），显效11例，有效7例，无效4例（占10%），总有效率为90%，验证了其有效性。2 中医对于复发性生殖器疱疹的认识复发性生殖器疱疹在中医古籍中并无明确记载，根据其临床表现及特点，可归属于“热疮”“阴疮”“下疳”“疳疮”等范畴。正如《肘后备急方·卷五》［13］中记载：“又有阴疮二种，一者作臼脓出，曰阴蚀疮，二者但亦作疮，名为热疮”。中医认为复发性生殖器疱疹的病因多为风、湿、热、肝肾阴虚、七情内伤及饮食偏嗜等。如《诸病源候论·治热疮方第五》［14］中所载：“因运动劳役，腠理则虚而开，为风邪所客，风热相搏，留于皮肤则生疮……风多则痒，热多则痛；血气乘之，则多脓血，故名热疮”，认为风热外袭、阻滞肌肤为其病机。《外科精义·阴疮》［15］中有云：“夫阴疮者，大概有三等∶一者湿阴疮；二者妒精疮；三者阴蚀疮……湿疮由肾经虚弱，风湿相搏，邪气乘之，搔痒成疮。”认为肾经之虚为其病机。《太平圣惠方·燕口疮第四》［16］中记载：“小儿脾胃客热所致燕口生疮”，认为五味偏嗜，喜食肥甘厚腻等物之人脾胃易生湿热，脾胃津液输布失调，郁积之内热发于肌肤，导致热疮的发生。复发性生殖器疱疹的发病部位主要位于生殖器及肛周，为解剖形态学上的下焦范畴。二阴为传导糟粕及排泄二便必经之处，与水液代谢息息相关，在功能上亦与下焦相契合。此外，复发性生殖器疱疹病因病机多与湿邪联系密切，在病理上亦与下焦功能相联系。综上，将复发性生殖器疱疹归属于下焦疾病。而前人对本病的认识中，提及本病位处下焦的病位特点及本病与下焦生理病理密切联系的内容较少。3 基于“下焦如渎”理论认识复发性生殖器疱疹3.1　从“下焦如渎”探析复发性生殖器疱疹的发病机制下焦具有与皮肤疾病密切相关、易受湿邪的特点，以及通行水道及气机的功能，下文将基于这些特点和功能来对复发性生殖器疱疹的发病机制进行阐述。下焦与皮肤疾病密切相关。“密理厚皮者，三焦膀胱厚；麤理薄皮者，三焦膀胱薄……视其外应以知其内藏，则知所病矣”（《灵枢·本藏》）［9］，指出三焦与皮毛腠理是相对应的关系，可以从皮毛腠理的疏密探知三焦膀胱的生理病理功能，二者之间必然也存在相互影响。此外，“卫出下焦”（《灵枢·营卫生会》）［9］，卫气起源于下焦，具有卫外防御外邪的功能，与疾病的发生发展及预后密切相关。若下焦功能失常，则影响卫气的卫外功能，易致疾病尤其是皮肤疾病的发生。复发性生殖器疱疹易受风邪、热邪侵害，若下焦失畅，卫外不固，为二邪所害，则易导致其发病或复发。反之，从复发性生殖器疱疹这一皮肤疾病也能探知到下焦功能已然出现问题。下焦易受湿邪致疮。水性趋下，伤于湿者，下先受之，《黄帝内经·素问·至真要大论》［8］中另有记载：“太阴之胜，火气内郁，疮疡于中……独胜则湿气内郁，寒迫下焦，痛留顶，互引眉间，胃满”，指出湿邪内郁易化火致疮疡，湿气偏盛易客于下焦。基于此，若下焦通调水道功能不利，水湿积聚，则可郁于下焦而化火，湿热、湿火壅滞于下焦前后二阴，则生阴疮，发为生殖器疱疹。下焦气机失畅壅积为疮。人之所居，内之七情，饮食五味，若有所偏，天之五运六气，若有所胜，皆可导致气之凝，血之滞。气血留滞，则下焦经隧不通，升降失调，日益壅塞隧道，溢出脉外，气血凝于下焦而成湿热，壅积于阴间发为阴疮。如下焦胞络空虚，若为风邪所乘，则风邪与血气相搏结，致使气机痞塞，血行不畅。又如太阳司天之年，寒邪偏胜，水寒土湿，木气难以生发，导致气机升降失调。木郁于水下而下焦生热，或热与湿合，而生阴疮。下焦水道不通发为疮疡。脾胃肝胆诸经及督脉皆循下焦阴器，手足太阳、足少阴及手太阴皆参与通调水道，诸经不利，皆可致使下焦水道不通。如肝胆不利，则湿热注于下焦而发下焦之疮疡。又如肝肾二经阴虚，则湿热下陷，发为阴疮，本自下焦阴虚，湿热日久又伤下焦之阴，致使疮疡反复难愈。下焦气机通畅亦为水道通畅之必需条件，如荣卫气虚则水湿留滞下焦，若脾气虚，不能生金，则肝亦化源不足，气血不荣，运行失常，而生壅滞，湿郁而又生热。惟有三焦气化畅通，则气中阳的部分得以化生，水湿得以消散，三焦水道得以通畅。由此可见，下焦与皮毛腠理相对应，前者失常，后者必然受其影响。基于湿性趋下的性质及下焦处于下部的特点，下焦易受水湿之害。基于下焦通调水道及调畅气机的生理功能，若下焦气机失畅，水道不通，或外受湿邪，内外相引，则下焦水湿郁积，湿郁化热化火，湿热、湿火壅滞于生殖器，则生阴疮。因此，本文将复发性生殖器疱疹病机概括为下焦失畅，包括气机失调及水道不通。3.2　从“下焦如渎”探析复发性生殖器疱疹的发病特点下焦疮疡，缠绵难愈。复发性生殖器疱疹位处下焦，发于生殖器及肛周，此处道远路偏，气血难至。其中，肛周臀部为膀胱经循行之处，太阳经为多血少气之经，虽多血，然气少难至，则血亦难至，故为病则难治。此外，据《外科心法要诀·十二经气血多少歌》［17］中记载：“厥阴少阳多相火，若发痈疽最难平”，手厥阴心包经、足厥阴肝经、手少阳小肠经及足少阳胆经倍多相火，若此四经发生痈疽疮疡等病，则疾病难愈，疮口难合。厥阴、少阳经循阴器而行，因此，下焦之生殖器疱疹难治且极易复发。由此可见，复发性生殖器疱疹所处之位道远路偏，气血难至，所过之经为倍多相火，发病则疮口难合。湿热日久阴伤或本自下焦阴虚，湿热更伤下焦之阴，致使疮疡缠绵难愈，每每反复而成复发性生殖器疱疹。3.3　从“下焦如渎”探析复发性生殖器疱疹的临床表现结合临床及文献资料，总结下焦失畅所致复发性生殖器疱疹患者常见临床表现如下：生殖器或肛周皮肤黏膜少量水疱，多为1~2个，病位多局限于1处，烧灼疼痛，病程短，7~10 d左右可消退，反复发作，甚则每周复发，劳累后加重。舌红或暗红，舌体稍肿大，苔薄黄或黄腻，或中有裂纹，脉弦滑或细。可伴有渴欲饮水、口苦、口臭，小便频数、尿痛等症状。结合中医病机理论，久病导致正气之虚，正邪抗争不甚激烈，故发病局限，病程短暂。下焦失畅，卫外不固，易感病邪，故病情缠绵，发作频繁。舌质红，苔薄黄或黄腻，中裂纹，脉弦滑，小便频数、尿痛皆为下焦湿热之象。舌质略暗红，舌体稍肿大亦因之于气机不畅，水道失通，血行受阻之瘀，阴虚则脉细。下焦湿热，气机失畅，津液之上承受阻，亦影响上焦如雾之敷布津液之功能，水湿、津液本为同源，湿邪多津液则少，因而形成舌中部裂纹，渴欲饮水。口苦、口臭为一派热象，因下焦气机水道失畅，中焦亦受其累，内热壅滞而致。4 基于“下焦如渎”辨治复发性生殖器疱疹4.1　治疗复发性生殖器疱疹关键之处在于“其下者引而竭之”，引邪从小便而去根据上文，复发性生殖器疱疹的病机为下焦失畅，针对此病机，其治法为疏通下焦。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》中记载了因势利导的治法，“其高者因而越之，其下者引而竭之［8］”，在疾病治疗过程中，顺应其病位特点，给邪以出路，可以更精确简便地祛除病邪。清代医家柯韵伯认为，论下焦之治法，因其离下窍位近，故应用清利之法治之。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》［18］中亦云：“诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。”此处也体现了因势利导之治法。下焦位处身体下部，“其下者引而竭之”，治疗复发性生殖器疱疹应因势利导，从下治之，引邪从小便而去。此外，“诸有水者，当利小便”，引邪从小便而去正适用于祛除湿热、湿火之邪，正合疏通下焦之意。下焦如渎，当疏通下焦，治疗复发性生殖器疱疹，其关键在于“其下者引而竭之”，引邪从小便而去。湿热、湿火从小便去，亦使下焦气机通调。若遵循引邪从小便而去疏通下焦之治法，则能使复发性生殖器疱疹之辨治更为精简准确，提高疗效。4.2　治疗复发性生殖器疱疹精妙之处在于引邪从下焦去而不伤阴，以通兼补复发性生殖器疱疹除下焦失畅外，往往还伴随着下焦的阴伤。究其原因，首先此病病程日久，湿热耗伤阴液。此外，湿邪本身亦会导致阴伤。彭子益在《圆运动的古中医学》［19］中有云：“津液即是湿气，湿气即是津液，去湿必须养津，而后湿去。”下焦通调水道功能失调，津液运行敷布失常，壅聚而为湿邪，湿邪多阴液则少。国医大师路志正亦认为“湿多燥亦多”，若湿邪多则阴液少而化燥。据《黄帝内经·素问·六微旨大论》［8］记载：“太阴之上，湿气治之，中见阳明”，六气中湿和燥互为中见，二者相互制约，也可互相资助及转化。若湿太过，则燥金从其化，燥邪伤其阴液，燥湿相合，则热无法外越，湿不能下泄，发为湿热，亦伤阴液。因此除了疏通下焦外，治疗复发性生殖器疱疹精妙之处在于顾护下焦之阴，引邪从下焦去而不伤阴，以通兼补。本课题组认为，猪苓汤正合复发性生殖器疱疹下焦失畅的病机特点。猪苓汤为《伤寒杂病论》中经典方剂，“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”仲景多用其治疗里虚热合并水实停饮证，如淋证、水肿等，后世医家多用其治疗肾脏及泌尿系统感染、感冒发热、心源性水肿、失眠等疾病，尚无用之治疗复发性生殖器疱疹者。而本课题组认为猪苓汤之小便不利为下焦水道失调，渴欲饮水为下焦气机不利致津液不能上承，实质为下焦失畅，正合复发性生殖器疱疹之病机。猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、滑石及阿胶5味药组成。方中猪苓性苦泄滞，淡渗利窍，正如《绛雪园古方选注》［20］中所言，其为猪苓汤5味药中利水作用最利者，且其性阴柔不燥，故在此以之为君，合茯苓、泽泻通利下焦，合滑石导湿热从小便而去。“猪苓得枫根阴柔之气”，张锡纯认为枫叶经霜后变红，造就其阴柔之性质，而猪苓生长于枫树之下，也得了枫根的阴柔之气，适用于治疗下焦有热之疾病，尤适于清利下焦湿热。“滑石者，性可代石膏”，用以清热，引热从小便出。泽泻，入三焦、膀胱经，《理虚元鉴》［21］认为，泽泻之泽意为泽其不足，泻为泻其有余。《医学启源》［22］中记载，泽泻在利小便的同时还能“生新水”，因此泽泻在祛湿为主的同时还兼可养阴。该书还记载“消肿疮”亦为泽泻之功能。足太阳膀胱经与足少阴肾经互为表里，利水太过，肾阴极易受损，阿胶在此滋其阴，防其损。“治下焦如权，非重不沉”，故用血肉有情之品之阿胶以育阴。津血同源，若津液过利，非但肾阴易伤，阴血亦耗。阿胶为补血之要药，此方中用之亦有预防阴血耗伤之意。此外，据《汤液本草》，“阿胶益肺气”，阿胶本为驴皮所制，而肺合皮毛，其益肺气可调上焦气机而助下焦气机及水道通调，以皮治皮，正适于复发性生殖器疱疹此下焦水湿障碍之皮肤疾患。《长沙药解》中有云：“水之性，非土木调达，不能独行”，故本方用茯苓利水的同时，亦用之补土以调水，阿胶育阴的同时养肝血，清达风木，调节下焦气机。由此可见，猪苓汤全方通利下焦湿热，亦调下焦气机而助下焦水道通调，且顾护阴液阴血，引邪从小便去而不伤阴，以通兼补，正合复发性生殖器疱疹之治法。在猪苓汤的基础上，针对复发性生殖器疱疹患者的具体临床表现可进行适当的加减，使之起效更速。如患者出现舌中部裂纹等阴液受损的表现，可加麻黄、苦杏仁宣通上焦，助其津液输布功能，亦从上焦助下焦之气机、水道通利。若出现口苦、胃部不舒等热象，可加佩兰、砂仁行气，从中焦调下焦。久病阴伤气耗，可加黄芪益气养阴。此外，可加皮肤科常用的木贼宣上焦亦调肝木以助水，大青叶、板蓝根清热凉血，荆芥、防风引药出外，祛风邪解在皮之表邪。根据现代药理研究，猪苓、茯苓等多种药用菌对单纯疱疹病毒的感染及增殖具有一定的抑制作用，且能减少病毒所导致的细胞坏死［23］。复发性生殖器疱疹的复发与免疫炎症反应也有一定的关系［24］，据研究，猪苓、茯苓、泽泻也具有抗炎及免疫调节作用［25-26］。在目前关于猪苓汤的现代研究中，将其应用于下焦不畅类疾病也取得了较好的疗效。如刘强［27］将60例2型糖尿病合并泌尿系感染气阴两虚兼湿热型患者随机分为两组研究，结果表明用猪苓汤联合西药治疗的疗效优于对照组银花泌炎灵片。马秀宁等［28］用猪苓汤合知柏地黄汤治疗肾阴亏虚、湿热留恋型慢性肾盂肾炎，结果表明猪苓汤合知柏地黄汤组效果优于西医对照组，且能使单个核细胞Toll样受体4（TLR4）阳性表达率下调，并降低肿瘤坏死因子-α（TNF-α），转化生长因子-β1（TGF-β1），白细胞介素-6（IL-6）的表达。此两处证型均可归属于下焦不畅，综上可见，猪苓汤具有一定抗单纯疱疹病毒作用，且用于治疗下焦不畅类疾病具有明确疗效。5 总结降低复发性生殖器疱疹的复发率为其目前治疗难点和研究热点，而此时中医药延缓和降低其复发的优势便凸显出来，因此其关于中医药的治则治法值得进一步探讨和研究。根据中医理论，本文提出复发性生殖器疱疹的病位处于下焦，可从下焦对其进行论治。基于《黄帝内经》《难经》，结合现代文献及复发性生殖器疱疹的特点，认为“下焦如渎”理论与复发性生殖器疱疹的发病密切相关，下焦气机不畅、水道不通可导致本病发生。下焦气血难至、多相火的特点导致了复发性生殖器疱疹具有缠绵反复的特点。本病的病机为下焦失畅，治法为疏通下焦。猪苓汤为《伤寒杂病论》中治疗小便不利、渴欲饮水的经典方剂，对其方药及症状进行分析，得出该方病机实质可概括为下焦失畅，下焦水道失调致其小便不利，下焦气机不利、津液不能上承致其渴欲饮水。猪苓合茯苓、泽泻、滑石通利下焦水道，阿胶滋阴的同时益肺气，调上焦气机而助下焦气机及水道通调，故其正适用于治疗下焦失畅所致的复发性生殖器疱疹。“其下者引而竭之”，猪苓汤通过因势利导疏通下焦，引邪从下焦去而不伤阴，以通兼补，为复发性生殖器疱疹的临床辨治提供了一种新的思路。本课题组在长期的临床实践中，用此法此方加减治疗复发性生殖器疱疹疗效确切，有效降低其复发，此后将进一步开展验证其疗效及探索其治疗机制的基础和临床研究。