经典名方是历代名医名家在实践中不断积累并传承至今的方剂精华，是推进中医药事业传承创新发展的重要窗口［1］，系统开发经典名方既是对中医药精华的守正创新，也是推动我国中医药事业发展的长足动力［2］。经典名方的功效主治是其复方制剂研发中的一项关键信息，也是指导经典名方制剂临床用药的最基本依据，功效主治表述的准确、规范与否将直接影响到经典名方的临床定位及其上市后的合理、有效、安全使用，其功效主治应结合考证历代方义衍变综合确定［3-4］。济川煎出自明代医家张景岳的《景岳全书》［5］，是国家中医药管理局首批公布的百首经典名方之一。原书载“凡病涉虚损，而大便闭结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用，若势有不得不通者，宜此主之。”陈橙等［6］通过古代文献考证，发现济川煎在清及近代医籍可见收录，且基本源自《景岳全书》，鲜有争议，其主治多是以原书记载的“虚性便秘”为根本展开。骆云丰等［7］认为济川煎当前的功效适应证存在争议。笔者通过古今文献考证发现济川煎的功效主治存在古今演变，尤其是现代以来，中医院校规划教材大都认为济川煎主治肾虚便秘或阳虚便秘，详见表1和表2。对此笔者加强古典医籍精华的梳理和挖掘［8］，以“还原经典、重现经典”为导向［9］，以《景岳全书》为基础，通过原文探析、药物组成、溯源及后世发挥三个方面进行分析论证，认为虚性便秘不能完全等同于肾虚便秘或阳虚便秘，在此提出拙见，供同道指正，以期为经典名方济川煎的现代开发提供理论依据与参考。10.13422/j.cnki.syfjx.20220891.T001表1中医院校规划教材《方剂学》中济川煎的相关表述Table 1Related expressions of Jichuanjian in ' Prescription Science ' in planning textbook of traditional Chinese medicine（TCM）colleges and universities名称及版本主治组成功效方义加减法《方剂学》5版［10］（上海科学技术出版社）老年肾虚大便秘结，小便清长，头目眩晕，腰膝酸软当归三至五钱（9~15 g）；牛膝二钱（6 g）；肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱（6~9 g）；泽泻一钱半（4.5 g）；升麻五分至七分或一钱（1.5~2.1 g或3 g）；枳壳一钱，虚甚者不必用（3 g）。水一盅半，煎七分，食前服温肾益精，润肠通便方中肉苁蓉温补肾精、暖腰润肠，为君药。当归养血和血，润肠通便；牛膝补肾壮腰，善行于下，均为臣药。枳壳宽肠下气助通便；泽泻性降，渗利泄浊，共为佐药。少加升麻升举清阳，使清升浊降以助通便，用为佐使如气虚者，但加人参无碍；如有火加黄芩；若肾虚加熟地。虚甚者，枳壳不必用《方剂学》7版和8版［11-12］（中国中医药出版社）肾阳虚弱，精津不足证大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟《方剂学》9版和10版［13-14］（中国中医药出版社）肾虚便秘大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟10.13422/j.cnki.syfjx.20220891.T002表2中医院校规划教材《中医内科学》中济川煎的相关表述Table 2Relevant expressions of Jichuanjian in planning textbook ' Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine ' of TCM colleges and universities名称及版本疾病证型治法选方用药《中医内科学》5版［15］（上海科学技术出版社）便秘冷秘温阳通便济川煎加肉桂《中医内科学》7版和8版［16-17］（中国中医药出版社）便秘阳虚秘温阳通便济川煎加减《中医内科学》9版［18］（中国中医药出版社）便秘阳虚秘补肾温阳，润肠通便济川煎加减《中医内科学》10版［19］（中国中医药出版社）便秘阳虚秘补肾温阳，润肠通便济川煎1 《景岳全书》原文窥探经典名方主治功效的确立应遵循“正本清源，尊崇古方出处原义”的原则［2］，故济川煎的功效主治，应以《景岳全书》为切入点展开分析，原文共有四处，详见表3。10.13422/j.cnki.syfjx.20220891.T003表3《景岳全书》中济川煎条文Table 3Jichuanjian in Jingyue Quanshu（《景岳全书》）出处条文《景岳全书·天集·三十四卷·杂证谟·秘结》（简称《景岳全书·秘结》）便秘有不得不通者，凡伤寒杂证等病，但属阳明实热可攻之类，皆宜以热结治法通而去之，若察其元气已虚，既不可泻而下焦胀闭，又通不宜缓者，但用济川煎主之，则无有不达《景岳全书·人集·三十九卷·妇人规下·产后大便秘涩》（简称《景岳全书·产后大便秘涩》）产后大便秘涩，以其失血亡阴，津液不足而然，宜济川煎加减主之，及后立斋法俱妙《景岳全书·人集·三十九卷·妇人规下·气瘕》（简称《景岳全书·气瘕》）水亏血虚而秘滞者，济川煎《景岳全书·德集·五十一卷·新方八阵》（简称《景岳全书·新方八阵》）凡病涉虚损，而大便闭结不通，则硝、黄等剂必不可用，若势有不得不通者，宜此主之，此用通于补之剂也。最妙，最妙当归（三五钱），牛膝（二钱），肉苁蓉（酒洗去咸二、三钱），泽泻（一钱半），升麻（五七分或一钱），枳壳（一钱，虚甚者不必用）水一盅半，煎七八分，食前服如气虚者，但加人参无碍；如有火加黄芩；若肾虚加熟地1.1　元气已虚，下焦胀闭，通不宜缓，济川煎主之《景岳全书·秘结》篇原文中张景岳将秘结一证删繁就简划分为阴结和阳结，认为“阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也。”自古以来，祖国医学均认为二便和肾的关系密切，如《黄帝内经》［20］谓：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴”“大便难……病本干肾。”金元四大家之一李东垣在《兰室秘藏》［21］曰“夫肾主五液，津液盛则大便如常。”明代温补派医家赵献可在《医贯》［22］中言：“大便之能开而复能闭者，肾操权也。”清代名医陈士铎在《石室秘录》［23］曰：“大肠得命门而传导。”基于上述认知及济川煎原文及药物组成，导致现代以来认为济川煎治疗肾虚便秘，尤其是肾阳虚便秘。以上结论乍听言之有理，实则有以偏概全之弊。《景岳全书·秘结》篇针对阴结和阳结便秘分别给出了具体的治法及方剂，针对阴结便秘又分为阳虚和阴虚，治法分为益火及壮水两大方面，但具体方剂中均无济川煎。且原文还补充道：“二者欲其速行，宜于前法中各加肉苁蓉二三钱，以酒洗去咸，同煎服之，其效尤速。”“二者”即为阴结中阳虚、阴虚两种情况，由此可知张景岳临证中遇到正不足的阴结便秘，无论阳虚阴虚，法当急下时，常选用肉苁蓉速通大便，这也和济川煎的原文“通不宜缓”相契合。原文中的“虚”是从邪正关系上分析，和邪实相对，具体又可分为气血阴阳的不足，或五脏六腑的亏虚，从本条文看济川煎所治当为元气已虚，阴结便秘，法当急下，至于阴虚还是阳虚指向性并不明确。1.2　产后便涩，失血亡阴，津液不足，济川煎主之《景岳全书·产后大便秘涩》篇条文扩大了济川煎的主治人群，可治妇人产后失血亡阴、阴液不足而致大便秘涩，也进一步指出济川煎所适用的人群为津液不足之虚人。济川煎治疗妇人产后津亏便秘，后世著作也皆有继承，如《胎产心法》［24］曰可治“血虚火燥”不便者、《医学集成》［25］言加味济川煎可治疗“产后便结”。《不知医必要》［26］谓“济川煎兼滑补，治产后大便秘结。”1.3　妇人水亏血虚，大便秘滞，济川煎主之《景岳全书·气瘕》篇条文延续《景岳全书·产后大便秘涩》篇，讲述济川煎可治疗妇人气瘕兼有大便秘结，病机为水亏血虚，不同在于妇人产后大便秘涩强调津液不足，而妇人气瘕则进一步提出津亏具体是指血亏。后世医家著书虽有发挥，但也都未偏离核心病机“水亏血虚”，如《竹林女科证治》［27］记载其可治疗“产后大便闭结”。以上两条条文均在强调济川煎主治津亏便秘，尤其适用血虚之妇人，再结合秘结篇的原文，可知元气虚的层面在津液、在血、在阴分，也提示认为济川煎主治肾阳虚便秘是不合理的。1.4　病涉虚损，大便不通，不得不通，寓通于补，济川煎主之《景岳全书·新方八阵》篇条文系统讲述济川煎的组成、功效主治及加减用法。首先，点明其使用时机为元气已虚，大便便秘，法当急下，治疗上以补为泻，寓通于补。后世医家王旭高在《退思集类方歌注》［28］称赞道：“济川煎、玉女煎二方，一寓通于补，一寓补于清，皆景岳超出之方也。通灵活变，足可为法。”第二，详细罗列药物组成、药量及煎服法，包含有当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻及枳壳。具体药量上补血药当归量大，也契合原文中所述的“津亏血虚，津液不足”的病机。第三，阐明济川煎的加减法，尤其是“若肾虚加熟地”值得注意，这意味着济川煎本身不是治疗肾虚便秘的，也再次揭示将济川煎认为是治疗肾虚便秘的说法是欠妥当的。通过对原文的梳理，济川煎所治当是元气已虚，以津液不足为主，大便不通，情况危急，理应急下的一类群体、一类病证。2 济川煎药物组成分析药有个性之专长，方有合群之妙用。药物组成是一个方剂最核心的部分，要理清济川煎的主治功效，除了正本清源，尊崇出处之外，还要从药物组成上去分析判断。结合原文可知，济川煎由当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻及枳壳6味药物组成，在《景岳全书·本草正》篇中张景岳对这6味药物也有相应的描述认知，详见表4。10.13422/j.cnki.syfjx.20220891.T004表4《景岳全书》中济川煎各药物组成描述（节选）Table 4Description of each drug composition of Jichuanjianin "Jingyue Quanshu（《景岳全书》）" （excerpt）药物条文描述（节选）配伍意义当归“当归，味甘辛，气温。气轻味重，可升可降，阴中有阳。其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也……佐之以补则补，故能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜；佐之以攻则通，故能祛痛通便……其要在动、滑两字”血中气药，功在补、在动、在滑牛膝“牛膝，味若甘，气微凉，性降而滑，阴也……走十二经络，助一身元气……通膀胱涩秘，大肠干结，补髓填精。益阴活血……其性下走如奔，故能通经闭，破血症，引诸药下降”助元气，填精髓，性降而滑肉苁蓉“肉苁蓉味甘咸，微辛酸，气微温。味重阴也，降也，其性滑。以其味重而甘温，故助相火，补精兴阳，益子嗣，治女人血虚不孕……以其性滑，故可除茎中寒热涩痛，但骤服反动大便。若虚不可攻而大便闭结不通者，洗淡，暂用三四钱，一剂即通，神效。”性温兴阳，性滑动大便泽泻“泽泻味甘淡微咸，气微寒。气味颇厚，沉而降，阴也，阴中微阳。入足太阳、少阳。其功长于渗水去湿，故能行痰饮……引药下行。经云：除湿止渴圣药，通淋利水仙丹。第其性降而利……”性降而利，利水渗湿，引药下行升麻“升麻，味微苦，气平，气味俱轻浮而升，阳也。用此者，用其升散提气，乃脾、胃、肺与大肠四经之药……佐当归、肉苁蓉可通大便结燥”欲降先升，辅佐通便枳壳“枳壳即枳实之迟收而大者。较之枳实，其气略散，性亦稍缓，功与枳实大类。但枳实性重，多主下行削坚，而此之气轻，故多主上行……虚者少用，恐伤元气。”上行破气，导滞通便2.1　当归为血中气药，功在补、在动、在滑《景岳全书·本草正》描述当归的条文提示三点，一来张景岳认为当归补血生精，契合济川煎在《景岳全书·妇人规下》篇中所言“失血亡阴、水亏血虚”之病机，方中用当归补血生津，增水行舟助通便。二来当归可升可降，可用于调畅气机，行气通便。三来当归“佐之便能以攻则通”，其功在滑，可助排便。当归能补、能动、又性滑通便，故张景岳重用当归，为济川煎中用量最大的一味药。2.2　牛膝助元气，填精髓，性降而滑《景岳全书·本草正》描述牛膝的条文可知三点，一是牛膝能补，可助一身元气，补髓填精，针对济川煎元气亏虚的层面；二是牛膝性降而滑，下走如奔，可治疗大便干结；三是引诸药下行，宣通下泄。牛膝能补能滑、引药下行，故而济川煎用之。2.3　肉苁蓉性温兴阳，性滑动大便《景岳全书·本草正》中对肉苁蓉的描述可知张景岳对于虚不可攻但又不得不通之便秘，首推肉苁蓉，“神效”二字更是佐证，济川煎是虚人便秘、不得不通时所用，据此推测肉苁蓉在济川煎中的作用应当是速通大便而非当下所认知的温阳补肾，因此济川煎治疗的也不是肾阳虚弱导致的便秘。近代名医秦伯未在治疗虚人大便不通时，也认为不可勉强通之，但予润之，常用药物就有肉苁蓉之类［29］。2.4　泽泻性降而利，利水渗湿，引药下行根据《景岳全书·本草正》的描述推测济川煎中使用泽泻，或许是择其性降而利之性。张景岳另一名方化肝煎，治怒气伤肝，气逆动火，胁痛胀满，烦热动血，方中即有一味泽泻，而无降逆之药，故而笔者揣测张景岳是把泽泻作为一味降气药使用。现代一般多从济川煎是治疗肾虚便秘来认识，认为凡补肾精之法，必当泻其“浊”，方可存其清，而使阴精得补，泽泻、枳壳相合，有升清降浊之效。笔者对此持保留态度。2.5　升麻欲降先升，辅佐通便《景岳全书·本草正》对升麻的描述说明张景岳认为升麻轻浮而升，且配伍当归、肉苁蓉可助通便，故而用之，如果类比补中益气汤，升麻的用意一目了然，与前文“元气已虚”的论述遥相呼应。后世医家解释为欲降先升，配合下行诸药，调畅全身气机帮助通便也有一定的道理。2.6　枳壳上行破气，导滞通便“六腑传化物而不藏”，便秘的治疗重点在“通”，除了常规使用泻下药物还要适当配合行气药扬帆远航、润肠药增水行舟。济川煎使用枳壳、泽泻、牛膝，犹如大承气汤之枳实、厚朴，但济川煎为虚人便秘，大承气汤为实人便秘，两者虚实有别，用药也有所区分，故而也强调“虚甚者不必用枳壳”。有是证，用是药。回顾张景岳对这六味药物的描述分析，可知济川煎中每一味药都针对其核心病机“虚人津亏便秘”而设，而非现代所认为的肾虚便秘。3 济川煎溯源及后世发挥溯本求源，药王孙思邈在其《备急千金要方·卷十五·脾脏方·秘涩第六》所载的淮南五柔丸和大五柔丸中可看到济川煎的雏形［30］。“治肠腑闭塞及虚损不足，饮食不生肌肤，三焦不调营卫不和方，五柔丸。”五柔丸组成有大黄、前胡、半夏、肉苁蓉、芍药、茯苓、当归、葶苈、细辛。“主脏气不调，大便难通，和营卫，利九窍消谷益气方，大五柔丸。”大五柔丸组成有大黄、苁蓉、芍药、葶苈、枳实、甘草、黄芩、牛膝、桃仁、杏仁。从淮南五柔丸和大五柔丸条文看包含“虚损不足”“大便不通”“三焦不调”“营卫失和”等信息，和济川煎主治的虚人便秘、津亏便秘有相似之处。用药上可推测其是在承气汤类基础上化裁，并有济川煎的身影，据此推断，济川煎的制方思路或许来源于此，也说明经典名方的演变有是迹可循的，发展是渊源的。承前启后，后世医家对济川煎的功效主治也进行了继承和发展。如何秀山等在《重订通俗伤寒论》中认为“大便秘一证，有热结，有气滞，有液枯。若液枯而兼气滞，轻则五仁橘皮，重则张氏济川。”并评价道：“夫济川煎注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝，滋肾阴以通便也。肝主疏泄，故原以当归、枳売，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉、膝以成润利之功。”［31］“魄门亦为五脏使”，大便的通畅与否与五脏密切相关，而何秀山等人不仅继承了济川煎治疗津亏便秘的思想，还关注到济川煎或许和肝肾、气滞相关。肾主津液，司二便，肾气虚，则不能主津液，故而大便秘结。肝主疏泄，可调节大肠的传导与魄门的启闭。如《医学入门》［32］针对脏腑别通指出：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝。”唐宗海在《金匮要略浅注补正》［33］引：“肝主疏泄大便，肝气既逆则不疏泄，故大便难也。”若肝气郁结，气滞不畅，大肠传导无力，则致大便秘结，如经方大家刘渡舟先生就喜用四逆散以通便［34］。济川煎在用药上也体现了“肝与大肠通”理论，方中除了《重订通俗伤寒论》［31］中所说辛润肝阴的当归，苦泄肝气的枳壳，更有通便神效的肉苁蓉。黄元御在《玉楸药解》［35］描述“肉苁蓉味甘、咸，气平，入足厥阴肝、足少阴肾、手阳明大肠经。暖腰膝，健筋骨，滋肾肝精血，润肠胃结燥。凡粪粒坚小，形如羊屎，此土湿木郁，下窍闭塞之故。谷滓在胃，不得顺下，零星传送，断落不联，历阳明大肠之燥，炼成颗粒，秘涩难通。总缘风木枯槁，疏泄不行也，一服地黄、龟胶，反益土湿，中气愈败矣。肉苁蓉滋木清风，养血润燥，善滑大肠而下结粪。其性从容不迫，未至滋湿败脾，非诸润药可比。方书称其补精益髓，悦色延年，理男子绝阳不兴，女子绝阴不产，非溢美之词”。黄元御形容肉苁蓉能滋木清风，擅长治疗土湿木郁导致的下窍闭塞，推而论之，济川煎治疗的当为土湿木郁的便秘，笔者认为有一定的道理。临证治疗便秘往往类比成舟在水中行，大便不行，舟立不动，根本原因有“无风舟停”和“无水舟停”，而土湿木郁，简言之就是水盛无风，既有风的问题更有水的问题。一来无风，选用当归、枳壳、升麻及肉苁蓉疏风，行气以通便，二来水盛，借泽泻来利水，不用熟地滋湿。何秀山等人从肝肾角度、土湿木郁层面来理解济川煎，虽然和张景岳制方之初的所思所想或有出入，但也不失为一种新的思路，还有待临床的考证和进一步的检验［31］。综上来看，济川煎的创立有迹可循，后世医家从肝肾角度发挥也蕴含一定道理。济川煎的创立和后世医家的发挥均不能和肾虚便秘或阳虚便秘完全对等，当下不正确的认知在一定程度上或许将导致济川煎的临床适应证出现偏倚，限制经典名方的应用［5］。4 总结济川煎，方名“济川”者，张景岳云：“三阴三阳，同流气血，故为人之川。”故“川”指津液而言。“济”有渡河、帮扶、补益、增加的意思，故张景岳取名济川煎有寓资助河川以行舟车之义，即增水行舟，通过充实水道，使舟畅行，肠得濡润，大便得通。济川煎是治疗便秘的有效方剂，本文通过对《景岳全书》中济川煎原文、药物组成剖析、溯源及后世发挥三个方面梳理可知，张景岳创济川煎是因“虚人便秘，津液亏虚，法当急下”而设，与现代普遍认知的济川煎治疗肾虚便秘或阳虚便秘不完全对等。济川煎作为经典名方，是中医理论几千年锤炼沉积的精华，其功效主治的准确性将直接影响其今后的临床定位及其上市后的合理、有效、安全使用。综上，笔者认为济川煎当为虚人津亏便秘而设，其诞生有迹可循，后世医家所认为的肝肾角度也蕴含一定道理，有待临床进一步挖掘验证。