临床实践指南是基于当前可获得的最佳证据，以文献为主要依托明确证据质量和推荐等级标准，充分考虑亚组人群与患者的意愿偏好后，形成的最优临床指导意见［1］。但目前尚无公认的关于中西医临床实践指南的定义。中医药理论体系沿袭千年，为许多疾病的诊疗提供了思路和方法。为更好地规范中医药工作，指导中医医疗实践，临床上需要制定高质量的中西医临床实践指南，以期指导医生做出更合理的临床决策［2］。目前我国适用性较强的儿童咳嗽临床指南数量有限［3-4］，并且极少涉及中医药的相关内容。中西医临床实践指南在制定过程中亦面临临床证据质量低下、中医学术特色不突出的现状。咳嗽是儿科呼吸系统疾病的最常见症状之一［5］。近年来慢性咳嗽的发病率呈上升趋势，影响儿童的生活质量。儿童咳嗽的西医治疗多为激素类药物［6］，不良反应大。中医药治疗小儿咳嗽病多辨证论治，具有明显优势。近年来已有多篇临床报道与实验研究证实中医药的疗效［7-8］，虽然目前中医药治疗小儿咳嗽病的临床验方较多，但是系统梳理小儿咳嗽常用方药的研究较少。中西医临床实践指南中常用方药遴选需要借助各种来源的权威信息，遵循一定的方药遴选原则。在此，笔者以《小儿咳嗽中西医临床实践指南》中的常用方药遴选研究为例，从当今主流指导资料结合古籍经典中多途径检索治疗小儿咳嗽的常用方药，为中西医临床实践指南中常用方药的遴选提供参考。1 资料与方法遵循从当今主流指导资料结合古籍经典多途径检索常用方药的原则，分别从3类国家推荐的药品、中医（中西医）临床诊疗指南/专家共识/临床路径/诊疗方案、3本中医类儿科教材、名家经验，古籍5个方面分别建立古今方药数据库，进一步分析纳入方药的中医临床适用证型及用药情况。1.1　国家推荐的药品1.1.1　数据库来源检索《国家基本药物目录》（2018年版）［9］（以下简称《基药》）中“中成药-内科用药-化痰、止咳、平喘剂”“中成药-儿科用药”部分，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2020年版）［10］（以下简称《医保目录》）中“中成药”部分，《中华人民共和国药典》（2020年版·一部）［11］（以下简称《中国药典》）中“成方制剂和单味制剂”部分所收录的方药。1.1.2　纳入标准说明书提示适应证以咳嗽为主证或主要治疗急慢性支气管。1.1.3　排除标准①主治为“感冒”“肺炎”“哮喘”的方药；②儿童禁忌用药或说明书中未明确提示用于儿童用药；③合并并发症；④用药方式为外用。1.1.4　检索方法检索关键词包括咳嗽、组成、证型及功效。计算机检索和手工查阅相结合。进一步筛选主治为小儿咳嗽的方药，剔除重复药物，相同药物仅取1个。1.2　指南1.2.1　数据库来源《小儿支气管炎中医诊疗指南》（2008年）［12］、《儿童咳嗽中西医结合诊治专家共识》（2010年）［13］、《24个专业105个病种中医临床路径/诊疗方案》（2011年试行） ［14-15］、《中医儿科常见病诊疗指南》（2012年）［16］。1.2.2　纳入标准以上指南中各辨证分型推荐的方药及中成药。1.2.3　检索方法检索关键词包括证型、治法、方药名称及组成、中成药。计算机查阅。将得到的方药进行合并，录入到Excel表中，剔除重复方药。1.3　教材1.3.1　数据库来源“十三五”规划教材《中医儿科学》［17］、《中医儿科学》第五版［18］、“十三五”规划教材《中西医结合儿科学》［19］。1.3.2　纳入标准《中医儿科学》中咳嗽、《中医儿科学》中咳嗽、“十三五”规划教材《中西医结合儿科学》中急性支气管炎和慢性咳嗽各辨证分型的代表方及中成药。1.3.3　检索方法检索关键词包括证型、治法、方药名称及组成、中成药。计算机检索和手工查阅。将3本教材得到的方药进行合并，录入到Excel表中，剔除重复方药。1.4　当今名家经验1.4.1　文献资料来源计算机检索中国知网（CNKI）所收录的全部相关文献，不限年限。1.4.2　纳入标准中医药治疗小儿咳嗽的名家（全国名中医）经验。1.4.3　排除标准①方药名称和组成不确定的文献；②非全国名中医。1.4.4　检索方法检索关键词包括儿、咳、经验。计算机检索和手工查阅相结合。将检索到的文献导入NoteExpress 3.2.0软件进行汇总，相同或相近文献仅取1篇；根据纳排标准通读每篇文献，将符合标准的方剂录入Excel表中。1.5　古籍1.5.1　数据库来源“九五”国家重点电子出版规划项目、湖南电子音像出版社出版的《中华医典》（第五版）［20］中的临证各科类-儿科。儿科类包括儿科通论和儿科专论。其中儿科通论涵盖《幼科发挥》《儿科要略》《幼科概论》等46本古籍，儿科专论包括《麻疹阐注》、《麻科活人全书》、《痘疹心法要诀》等24本古籍。1.5.2　纳入标准《中华医典》临证儿科类，症状以小儿咳嗽为主，采用口服中药复方治疗，包括汤剂、膏剂、散剂、丸剂等各种剂型。1.5.3　排除标准①条文中含有小儿咳嗽症状，但以其他病证为主，如恶寒发热头痛，咯血吐脓；②重复条文或所含方药重复的条文。1.5.4　检索方法检索范围为临证各科类-儿科的正文部分，以“咳”为关键词选中节点检索，计算机检索。条文筛选和评价：将检索到的条文导出录入Excel表中，根据纳排标准通读每篇文献，收录符合标准的方药。1.6　数据库建立及统计分析条文的筛选和方药的提取由2名研究人员独立进行，汇总以上去重后所得方药录入Excel表，将古籍，国家推荐的药品、指南、教材、当今名家经验分别编写儿童咳嗽古今常用方药数据库，依据《中药大辞典》［21］和第九版《中药学》［22］规范中药名称。如“生半夏”统一为“半夏”，“川贝母”“浙贝母”统一为“贝母”，按照《中医临床诊疗术语证候部分》［23］统一证型名称，如将“风热咳嗽”统一为“风热犯肺证”。存疑之处通过讨论或咨询第3名研究人员协助判断。其中古籍部分主要包含方药名称、组成，现代部分主要内容为方药名称、组成、证型、治则、出处。借助SPSS Modeler 18.0对中成药或组方中单味药的频次、功效进行梳理，对高频药物采用关联则分析进行统计学处理。2 结果2.1　方药筛选结果共得到《基药》《医保目录》及《中国药典》46个中成药，指南43个方药，教材14个方药，名家经验2个方药，综合以上结果，去重后最终得到71个方药，见图1。基于《中华医典》的古籍组方挖掘中得到228个方药，见图2。10.13422/j.cnki.syfjx.20221891.F001图1当今治疗儿童咳嗽常用方药筛选流程Fig.1Screening process of commonly used prescriptions for treatment of children's cough10.13422/j.cnki.syfjx.20221891.F002图2古籍治疗儿童咳嗽常用方药筛选流程Fig.2Screening process of commonly used prescriptions in ancient books for treatment of children's cough2.2　治疗儿童咳嗽的71个常用方药分析结果2.2.1　临床适用证型及方药整理并归纳71个常用方药的临床适用证型及占比，主要包括痰热闭肺证、风热犯肺证、风寒袭肺证、痰湿阻肺证和其他证型。具体方药与各证型的对应情况见表1。10.13422/j.cnki.syfjx.20221891.T001表1当今治疗儿童咳嗽常用的71个方药Table 171 prescriptions commonly used in treatment of children's cough证型数量/个（%）方药痰热闭肺证20（28.20）儿童清肺丸（口服液）、复方鲜竹沥口服液、金振口服液、羚羊清肺散、牛黄蛇胆川贝液、枇杷止咳胶囊（颗粒）、清肺消炎丸、清金化痰汤、清宁散、清气化痰丸、祛痰灵口服液、小儿百部止咳糖浆、小儿肺热咳喘口服液（颗粒、口服液）、小儿肺热平胶囊、小儿肺热清颗粒、小儿咳喘颗粒、小儿热咳口服液、小儿止嗽糖浆、止咳橘红口服液、止嗽化痰丸（胶囊、颗粒）风热犯肺证11（15.50）川贝止咳露、清宣止咳颗粒、桑菊银翘散、桑菊饮、蛇胆川贝液、小儿宝泰康颗粒、小儿感冒宁糖浆、小儿咳嗽宁糖浆、小儿清肺化痰口服液、小儿清热利肺口服液、小儿清热止咳糖浆（口服液、合剂）风寒袭肺证6（8.50）华盖散、通宣理肺口服液（丸、片、胶囊、颗粒）、杏苏止咳口服液（颗粒、糖浆、冲剂）、杏苏散、金沸草散、三拗片痰湿阻肺证4（5.60）半夏露糖浆、二陈汤、二陈汤合三子养亲汤、橘红痰咳液外感风热、痰热内结证4（5.60）川贝枇杷膏（片、胶囊、颗粒、糖浆）、儿咳宁口服液、急支糖浆（颗粒）、苦甘颗粒阴虚肺热证4（5.60）川贝雪梨膏、蜜炼川贝枇杷膏、沙参麦冬汤、养阴清肺口服液（糖浆）肺热壅盛证3（4.20）金莲清热颗粒、小儿咳喘灵颗粒（口服液）、泻白散外感风寒、痰浊内阻证3（4.20）儿咳方、复方川贝精片（胶囊）、解肌宁嗽丸外感风热、内闭肺火证3（4.20）儿感退热宁口服液、牛黄清感胶囊、小儿清肺止咳片表寒里热证2（2.80）杏贝止咳颗粒、止嗽定喘口服液肺脾气虚证2（2.80）小儿肺咳颗粒、六君子汤风燥伤肺证1（1.40）桑杏汤风热夹滞证1（1.40）小儿豉翘清热颗粒寒痰阻肺证1（1.40）消咳喘糖浆（胶囊）痰食互结证1（1.40）小儿消积止咳口服液（颗粒）痰浊阻肺证1（1.40）止咳喘颗粒外感风寒、内热停食证1（1.40）宝咳宁颗粒外感风寒、痰热内结证1（1.40）小儿宣肺止咳颗粒2.2.2　中药使用频率对71个方药包含的607个中药进行频次统计，高频药物（频次≥4次）有45个，所得药物频次按从高到低的顺序依次排列，其中苦杏仁40次，桔梗33次，为当今治疗儿童咳嗽最常用的2个中药，其次是贝母、麻黄、黄芩、半夏、陈皮、石膏等。方药中前15位高频药物频次及频率见表2。10.13422/j.cnki.syfjx.20221891.T002表2常用方药前15位高频次使用中药Table 2Top 15 high frequency use of traditional Chinese medicine of common prescriptions序号药物频次（频率）/次（%）序号药物频次（频率）/次（%）1苦杏仁40（6.59）9薄荷14（2.31）2桔梗33（5.44）10茯苓14（2.31）3贝母25（4.12）11前胡14（2.31）4麻黄25（4.12）12桑白皮14（2.31）5黄芩20（3.29）13连翘12（1.98）6半夏19（3.13）14栝楼11（1.81）7陈皮17（2.80）15麦冬11（1.81）8石膏17（2.80）2.2.3　功效主治对纳入标准的高频药物药效进行统计，整理出16类中药涵盖16种功效，用药靶向多集中于止咳平喘、清化热痰、发散风寒、清热泻火、发散风热。药物功效中前10类功效见表3。10.13422/j.cnki.syfjx.20221891.T003表3常用方药高频药物功效频次Table 3Frequency of efficacy of high-frequency drugs of common prescriptions功效频次（频率）/次（%）止咳平喘92（19.53）清化热痰83（17.62）发散风寒42（8.92）清热泻火41（8.70）发散风热33（7.01）清热解毒33（7.01）理气32（6.79）清热燥湿20（4.25）温化寒痰19（4.03）补阴17（3.61）2.2.4　关联则分析使用SPSS Modeler 18.0对使用频次≥4的药物进行关联则分析，并使用Apriori建模进一步挖掘药物之间的配伍关系，选择设置置信度80%、支持度≥10%，得到核心药对2组，核心药组15组。后项提取最常用的药物为苦杏仁、桔梗，与苦杏仁关联度较高的药物为紫苏子、石膏，与桔梗关联度较高的药物为紫苏子。提取后项最常用的是苦杏仁、桔梗、陈皮、半夏，多与枳壳、紫苏子、麻黄、石膏、前胡、茯苓配伍。见表4、表5、图3。10.13422/j.cnki.syfjx.20221891.T004表4常用方药核心药对Table 4Core drug pairs of common prescriptions后项前项支持度/%置信度/%苦杏仁紫苏子12.68100.00桔梗紫苏子12.6888.89苦杏仁石膏23.9488.2410.13422/j.cnki.syfjx.20221891.T005表5常用方药核心药组Table 5Core drug group of common prescriptions后项前项支持度/%置信度/%苦杏仁枳壳and陈皮11.27100.00陈皮枳壳and苦杏仁11.27100.00苦杏仁紫苏子and 桔梗11.27100.00苦杏仁石膏and麻黄15.49100.00苦杏仁前胡and桔梗14.0890.00桔梗紫苏子and苦杏仁12.6888.89苦杏仁麻黄and黄芩12.6888.89桔梗枳壳and陈皮11.2787.50陈皮枳壳and桔梗11.2787.50苦杏仁枳壳and桔梗11.2787.50桔梗枳壳and苦杏仁11.2787.50半夏茯苓and苦杏仁11.2787.50苦杏仁陈皮and桔梗18.3184.62桔梗陈皮and苦杏仁18.3184.62桔梗前胡and苦杏仁15.4981.8210.13422/j.cnki.syfjx.20221891.F003图3高频药物关联规则网络Fig.3Network of high-frequency drug association rules2.3　基于《中华医典》的古籍部分治疗小儿咳嗽的228个方药汇总结果2.3.1　频次对228个方药包含的1 442个中药进行频次统计，高频药物（频次≥9）有46个，所得药物频次按从高到低的顺序依次排列，其中半夏79次，苦杏仁66次，为古籍中治疗儿童咳嗽最常用的2个中药，其次是人参、茯苓、陈皮、桔梗、生姜、贝母等。方药中前15位高频药物频次及频率见表6。10.13422/j.cnki.syfjx.20221891.T006表6古籍方药前15位的药物Table 6Frequency and frequency of top 15 drugs of ancient prescriptions序号药物频次（频率）序号药物频次（频率）1半夏79（5.48）9麻黄34（2.36）2苦杏仁66（4.58）10桑白皮31（2.31）3人参57（3.96）11五味子28（1.94）4茯苓56（3.89）12桂枝26（1.80）5陈皮47（3.26）13紫菀25（1.73）6桔梗42（2.91）14款冬花24（1.67）7生姜41（2.85）15枳壳24（1.67）8贝母38（2.64）次（%）2.3.2　功效主治对纳入的高频药物药效进行统计分析，整理出19类中药涵盖19种功效，用药靶向多集中于发散风寒、止咳平喘、清化热痰、温化寒痰、补气。前10类功效频次见表7、图4。10.13422/j.cnki.syfjx.20221891.T007表7古籍方药高频药物功效频次Table 7Frequency of high frequency drug efficacy of ancient prescriptions功效频次（频率）/次（%）发散风寒175（17.01）止咳平喘164（15.94）清化热痰111（10.79）温化寒痰102（9.91）补气88（8.55）理气80（7.77）利水消肿56（5.44）清热泻火34（3.30）发散风热31（3.01）敛肺涩肠28（2.72）10.13422/j.cnki.syfjx.20221891.F004图4高频药物功效雷达Fig.4Radar chart of high-frequency drug efficacy2.3.3　关联则分析对使用频次≥9的药物建立数据库并进行关联则分析，设置≥80%、支持度≥5%，得到核心药组5组。后项提取最常用的药物为半夏、桔梗、茯苓，多与枳壳、陈皮相配伍。见表8。10.13422/j.cnki.syfjx.20221891.T008表8古籍方药核心药组Table 8Core drug group of ancient prescriptions后项前项支持度/%置信度/%半夏枳壳and茯苓6.5586.67半夏枳壳and陈皮5.2483.33半夏枳壳and桔梗6.9981.25桔梗枳壳and半夏6.9981.25茯苓枳壳and半夏6.9981.253 讨论3.1　儿童咳嗽病因复杂，中西医临床实践指南有待完善虽然儿童咳嗽指南已有发表，但我国医生在临床实践中仍存在咳嗽病因诊断不清和治疗不规范的情况，考虑与儿童咳嗽病因的复杂性和异质性相关。基于美国胸科医师协会（ACCP）循证指南（2006）、《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》（2008）、《中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究》（2012），中华医学会儿科学分会呼吸学组于2013年更新并推出《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）》，该指南提示慢性咳嗽只是一个症状，应尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。无明确病因提示时，按CVA、UACS和PIC顺序进行诊断性治疗。儿童慢性咳嗽病因复杂，准确的病因诊断是合理治疗的基础，而分类诊断对儿童咳嗽的病因诊断具有重要的指向价值［4，24］。中华医学会儿科学分会呼吸学组于2019年推出了《中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识》和《儿童慢性湿性咳嗽病因构成比多中心研究》，细化疾病分类，用临床流行病学数据提示病因，推动儿童咳嗽的诊疗。虽然近年来着力于中医药治疗引起儿童咳嗽的某一疾病的临床研究和基础研究逐步增长，但以上指南中极少提示中医药诊治内容。中医认为小儿咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽，临床上外感咳嗽多于内伤咳嗽。历代文献对其病因病机论述颇多，归纳性比较强。但近年并无小儿咳嗽中西医指南的更新，有待对其证型的标准化和规范化。回顾已有的儿科中医（中西医）指南，中华中医药学会儿科分会分别于2008年、2012年制定和更新了《中医儿科常见病诊疗指南（《儿科指南》）》；国家中医药管理局医政司2010—2012年分3批发布了儿科中医临床路径及中医临床诊疗方案（《中医临床路径》），但只有2011年的24个专业105个病种中医临床路径及诊疗方案里将咳嗽病列入在内；《儿童咳嗽中西医结合诊治专家共识（2010年2月）》是唯一一份涉及中西医内容的共识。《中医儿科临床诊疗指南》（2016）和《风温肺热病（重症肺炎）等56个中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案（2018年版）》均未将明确提及小儿咳嗽疾病。3.2　在中医药理论指导下合理选择治疗小儿咳嗽的方药当今治疗儿童咳嗽的71个常用方药数据统计，临床适用证型占比前三位分别为痰热闭肺证28.20%（20个）、风热犯肺证15.50%（11个）、风寒袭肺证8.50%（6个），与高频药物对应功效前五位分别为止咳平喘、清化热痰、发散风寒、清热泻火、发散风热基本一致。最常用的中药主要是苦杏仁、桔梗、贝母、麻黄、黄芩、半夏、陈皮等，这与目前探索儿童咳嗽用药规律的多项研究结果相类似［25-26］。药物间的关联则分析中核心药对和药组的结果均显示，某些药物与苦杏仁、桔梗的内在关联性较高。苦杏仁苦、辛，宣肺下气，为止咳平喘之要药。《本草求真》云：“苦杏仁，既有发散风寒之能，复有下气除喘之力”。与苏子配伍，主治肺气上逆所致的咳喘，如华盖散。苦杏仁能宣肺，苏子兼化痰；苏子温性较著，以寒痰证为宜；苦杏仁温性较弱，各种咳喘均可随证配伍。与石膏配伍，可治疗肺热咳喘，如麻杏石甘汤。与麻黄配伍，宣降肺气，麻黄宣肺解表，苦杏仁降气平喘，二药相须为用。如麻黄汤。多项药理实验表明苦杏仁具有较好的止咳效果，原因在于苦杏仁苷在胃中产生微量的氢氰酸与苯甲醛，对呼吸中枢有抑制作用［27-29］。桔梗辛散苦泄，宣开肺气，祛痰利气，无论属寒属热皆可应用。与紫苏、苦杏仁配伍，用于风寒咳嗽，如杏苏散；与桑叶、菊花、苦杏仁配伍，用于风热咳嗽，如桑菊饮；与枳壳配伍可升降气机，有“通肺利膈下气”之效。近年来多项药学结合药效学实验致力于桔梗镇咳祛痰的主要活性部位和不同产地桔梗镇咳祛痰的比较研究［30-32］。基于《中华医典》的古籍部分治疗小儿咳嗽的228个方药数据汇总，最常用的中药主要是半夏、苦杏仁、人参、茯苓、陈皮、桔梗、生姜、贝母等，高频药物对应功效前五位分别为发散风寒、止咳平喘、清化热痰、温化寒痰、补气。药物间的关联则分析中核心药组的结果显示，某些药物与半夏、桔梗的内在关联性较高。半夏辛、温，燥湿化痰，温化寒痰之要药。与陈皮、茯苓同用，用于痰湿咳嗽，如二陈汤；与枳壳、桔梗、茯苓、陈皮同用，为《医宗金鉴》枳桔二陈汤，治疗小儿胸膈膨满，呕吐痰涎。近年来半夏及其炮制品或不同溶剂提取物镇咳祛痰的成分-效应关系研究不断涌现［33-36］。4 结论本研究针对小儿咳嗽中西医临床实践指南的现状，系统梳理治疗小儿咳嗽的常用方药，做古今用药对比。用药大致可归纳为两大类，宣降肺气类和化痰类。但古代小儿咳嗽用药多温补散寒，兼利水消肿、敛肺涩肠；当今咳嗽方药更侧重疏风清热，兼补阴润燥。这可能与时域改变，小儿体质变化相关。本研究存在一定的局限性：①检索的资料有限，可能会遗漏一些常用治疗小儿咳嗽的方药；②在各类资料统一标准和筛选排除时，具有主观性；③为保持各类资料的一致性和可用性，部分资料将咳嗽限定在了急慢性支气管炎；④归纳古籍方药时，条文中大多未涉及证型，仅统计了方药组成。仅以此文梳理治疗小儿咳嗽常用的方药，以期为中西医临床实践指南的推荐方药遴选提供借鉴。