便秘即大便秘结不通，是由于传导功能失常导致的以大便排出困难、排便时间或排便间隔时间延长为特征的病症［1］。在普通人中患病率约为20%，老年人相比青中年人有着更高的患病率［2］。便秘可作为单独疾病出现，也可并发于其他疾病，分别称为原发性便秘和继发性便秘［3］。慢性原发性便秘是最常见的消化道失调疾病，全球患病率约为14%，且在女性中更多见，并随年龄上升增加［4］。根据罗马标准Ⅳ（Rome Ⅳ）定义，被分型为慢性便秘相关的功能性疾病包括功能性便秘、阿片引起的便秘、便秘型肠易激综合征（IBS-C）和功能性排便障碍［5］。目前西医治疗功能性便秘的药物主要有大便软化剂、纤维补充剂、渗透和刺激性泻药、鲁比前列酮和利那洛肽［6］，以及新药如促分泌素、促动力药等。但常用的容积性泻剂有依赖性胃肠胀气、渗透性泻剂有脱水、刺激性泻剂易形成耐药性和依赖性等不良反应［7］，弊端较明显。中医对便秘的记载最早见于《黄帝内经》［8］：“大便难”“后不利”。便秘的证型分为虚实两端，其辨证的核心在于五脏，患病初期多为肠道湿热、气滞等实证，久病患者多为虚实相兼、气阴两虚［9］。中医治疗便秘有丰富的经验和多样的手段，又有低不良反应的特点，除中药外，还有针灸、推拿、穴位按摩、贴敷、埋线及针药结合等方法［10］。因中医在治疗便秘方面的疗效及中成药的普及，患者多偏好中成药治疗［11］。中成药除使用的便捷性等优势外，也在当今临床应用中存在缺乏指导等问题。为中医进一步标准化规范化，专家们强调了制定既遵循西医疾病诊疗习惯、又体现中医辨证施治特色的中成药临床循证实践指南的必要性［12］。高质量的指南和共识作为临床实践的指导性文件，能够有效规范医务人员的诊疗行为、提高医疗服务质量和降低医疗成本［13］。另外，近年来医保目录收录中成药总数的提高也体现了医保政策对中成药的关注［14］，临床的药物使用体现用药需求，也将对后续医保目录的制定产生影响［15］。目前，已有一定数量的以辨证施治方法提出中成药建议的慢性便秘中医指南和共识发布，但其质量尚未被详细评价。另外，如图1所示，指南/共识代表专家对临床实践的推荐意见，临床实践中治疗用药是专家的经验与临床用药需求的直观体现［16］。国家医保目录的药品调入原则，同样将临床用药需求作为药品调入的参考因素［15］，以此制定的医保目录满足着疾病治疗的用药需求。指南/共识的药物推荐结果与国家医保目录收录药物之间的关联，体现于指南/共识的推荐药物和医保目录收录药物间的重合与差异，这种关联同样尚未被详细评价。因此本研究旨在采用指南评价工具欧洲指南研究与评估工具Ⅱ（AGREE Ⅱ）和国际实践指南报告规范（RIGHT）作为标准尺度，评价已经发表的慢性便秘中医指南和共识的质量，同时以中成药为例，将指南和共识推荐的中成药与医保目录进行对比，初步研究国家医保目录药物在指南/共识中的被关注程度。10.13422/j.cnki.syfjx.20222092.F001图1研究的逻辑思维Fig.1Logical thinking of research1 慢性便秘中医诊疗指南的方法学质量评价1.1　资料与方法1.1.1　纳入标准①诊疗疾病符合慢性便秘疾病定义；②类型为临床指南或专家共识；③列举中医证型诊断及治疗建议；④有明确的中成药推荐；⑤语言为中文或英文。1.1.2　文献检索策略电子检索文献数据库，即中国知网（CNKI）、重庆维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据库、中国生物医学文献服务系统（Sinomed）、PubMed、Cochrane图书馆。检索指南网站，即中国中西医结合学会、中华医学会、中华中医药学会，检索英文指南网站世卫组织网站（WHO）、循证医学临床实践指南数据库（NGC）、苏格兰校际指南网络（SIGN）。检索时间从各数据库建库至2021年10月。根据各数据库特点应用主题、关键词、摘要和主题词组合检索（各库检索策略和结果见增强出版附件内容）。中文检索词为指南；共识；标准；专家建议；草案；意见；建议；中草药；中成药；中西医；中医；中药；针灸；针刺；推拿；按摩；外治法；便秘；排便障碍；肠易激综合征。英文检索词为chronic constipation；irritable bowel syndrome；guidelines；traditional Chinese medicine；Chinese medicine；herbal；herb；needle；massage。以中国知网数据库为例，按照其检索规则设定检索式，采用篇关摘（TKA）与标题（TI）检索：TKA=（中医+中西医+传统医学+中草药+中成药+中药+针灸+针刺+推拿+按摩+外治法） AND TI=（指南+共识+标准+专家建议+草案+意见+建议） AND TKA=（便秘+排便障碍+肠易激综合征）。1.1.3　文献筛选和提取2名评价员经培训后进行独立筛选与提取，使用NoteExpress软件进行查重，对标题和摘要初筛，后下载并阅读文献全文。自行设计资料提取表，应用Excel进行资料提取。提取内容为①纳入指南的基本信息，包括指南名称、发表时间、指南类型、制订机构、参考文献数量、参与制订专家人数、是否更新、便秘的分类等；②指南方法学质量评价的条目、推荐中成药。1.1.4　方法学质量评价使用AGREE Ⅱ工具进行方法学质量评价，由2名经过专业培训的研究人员独立同步进行。AGREE Ⅱ共计23个条目，设定各条目权重相等并根据各条目符合程度进行评分。采用SPSS 20.0软件计算组内相关系数（ICC）值的方法，检验2名研究员评分的一致性，0.8时，可认为具有较好一致性。按照标准化百分比=（实际得分-可得最低分）/（可得最高分-可得最低分）×100%，计算指南各领域的标准化百分比［17］，并将指南分为3类：A级，6个领域均≥60%，推荐；B级，3个及以上领域的得分≥30%，修改后推荐；C级，3个以上领域得分30%，因指南制订方法或证据质量低暂不推荐［18］。使用RIGHT声明评价纳入指南/共识的报告质量，从基本信息、背景、证据、推荐意见、评审和质量保证、资助与利益冲突声明和管理、其他方面7个领域评价其报告质量，并计算报告率进行评价。1.2　结果1.2.1　文献检索流程及结果文献检索检索得580篇文献，用NoteExpress软件查找重复文献，排除127篇文献，根据题目和摘要初筛排除187篇文献，剩余66篇文献，全文筛选后排除53篇文献，纳入13篇文献。见图2。10.13422/j.cnki.syfjx.20222092.F002图2纳入文献的筛选流程Fig.2Screening process of included literature1.2.2　纳入指南基本特征共纳入13篇文献，共识11篇，指南2篇，共794人次专家参与。纳入文献基本特征见表1。10.13422/j.cnki.syfjx.20222092.T001表1纳入指南/共识基本特征Table 1Table of basic features of inclusion guidelines/consensus文章ID指南名称便秘分类类型年份制定机构文献数量专家人数更新耿刚2019［19］阿片类药物不良反应中医诊疗专家共识阿片类药物便秘共识2019中国抗癌协会肿瘤传统医学专业委员会214NR沈洪2017［20］便秘中医诊疗专家共识意见（2017）便秘共识2017中华中医药学会脾胃病分会26107NR陈治水2011［21］肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见肠易激综合征共识2011中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会13106是李军祥2018-1［22］肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见肠易激综合征共识2018中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会8246是陈治水2005［23］肠易激综合征中西医结合诊治方案（草案）肠易激综合征共识2005中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会NRNRNR张声生2010［24］肠易激综合征中医诊疗共识意见肠易激综合征共识2010中华中医药学会脾胃病分会24109是张声生2017［25］肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）肠易激综合征共识2017中华中医药学会脾胃病分会29102是李军祥2018-2［26］功能性便秘中西医结合诊疗共识意见（2017年）功能性便秘共识2017中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会10253NR张声生2009［27］慢性便秘中医诊疗共识意见慢性便秘共识2011中华中医药学会脾胃病分会24109NR李晔2019［28］老年人功能性便秘中西医结合诊疗专家共识（2019）功能性便秘共识2019中华中医药学会4632NR王垂杰2011［29］功能性便秘诊疗指南功能性便秘指南2011中华中医药学会NRNRNR宋军2021［30］西医合理使用中成药治疗肠易激综合征专家意见肠易激综合征共识2021中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组、中华中医药学会脾胃病分会1817NR温艳东2020［31］消化系统常见病肠易激综合征中医诊疗指南（基层医生版）肠易激综合征指南2020中华中医药学会脾胃病分会4199NR注：NR.未报告1.2.3　方法学质量评价结果两组AGREE Ⅱ评价结果的ICC值为0.86（0.8），一致性较好。AGREE Ⅱ各领域与条目平均得分见表2（满分7分）。①范围和目的，主要缺陷在提出的卫生问题不够具体，未明确干预、对照、结局指标；对目标人群的定义最具体报告限于疾病种类，未明确临床状态及严重性等信息。②参与人员，主要缺陷在开发小组成员信息过于简单，未明确分工，最具体报告限于开发成员名单及所属单位；均未明确报告目标人群的选择意愿的收集情况。③严谨性，主要缺陷在均未报告证据检索、选择、强度和局限性；形成推荐意见利弊表达模糊；均未提供更新流程。④清晰性，主要缺陷在未能明确证型下各推荐疗法的选择前提；重要推荐建议表达不清晰。⑤应用性，主要缺陷在未汇报促进阻碍因素，最具体仅汇报工具名未报告用法；未报告相关资源和审计标准。⑥独立性，主要缺陷在未报告利益冲突情况；最具体仅报告赞助基金，以及声明赞助单位不会影响指南内容。10.13422/j.cnki.syfjx.20222092.T002表2纳入13个共识/指南的AGREE Ⅱ各条目平均得分Table 2Average score of AGREE Ⅱ items included in 13 consensus/guidelines条目名称编号平均得分/分项目名称编号平均得分/分范围和目的13.62严谨性132.5822.88141.0434.42清晰性154.85参与人员42.81164.8851.50173.8862.85应用性181.50严谨性71.15191.3181.12201.4691.12212.38102.38独立性221.85112.46231.15121.96平均得分最高的领域是表达清晰性（59.0%），其次为范围和目的（44.0%）、参与人员（23.1%）、严谨性（12.1%）、应用性（11.1%）、编辑独立性（8.3%）。8篇文献为C级（不推荐），共5篇文献推荐级别为B级（建议修订后推荐）：李军祥明确报告针对疾病、参与专家信息与各证型用药剂量［22］，明确报告生成方法、参与专家信息与分工及各证型用药条件与剂量［26］；李晔明确报告针对疾病、各疗法的应用条件及利益冲突声明［28］；宋军明确报告研制目的、参与专家信息与分工并列举多种疗法的利弊［30］；温艳东明确报告研制目的、参与专家信息与分工及各证型用药条件与剂量［31］。以计算标准化百分比的各指南/共识的方法学质量评价结果见表3。10.13422/j.cnki.syfjx.20222092.T003表3纳入13个共识/指南的方法学质量评价结果Table 3Methodological quality evaluation results incorporating 13 consensus/guidelines文献范围和目的/%参与人员/%严谨性/%表达清晰性/%应用性/%编辑独立性/%得分≥60%领域/项60%得分≥30%/项推荐等级耿刚201919.4416.672.0816.670.000.0000C沈洪201738.8013.9010.4069.4018.804.2011C陈治水201147.2219.4410.4269.440.000.0011C李军祥2018-144.4430.5622.9272.222.080.0012B陈治水200538.8922.224.1758.330.000.0002C张声生201025.0016.674.1758.3316.674.1701C张声生201738.8927.7812.5055.564.170.0002C李军祥2018-258.3319.4425.0072.2235.4237.5013B张声生200952.7825.0021.8877.7827.0812.5011C李晔201961.1119.4412.5047.2218.7533.3312B王垂杰201113.8911.110.0036.112.084.1701C宋军202161.1138.8913.5466.676.250.0021B温艳东202072.2038.8917.7166.6712.5012.5021B使用RIGHT声明评价纳入指南/共识的报告质量，各条目报告率见表4。各领域平均得分依次为基本信息（93.59%）、背景（57.69%）、证据（18.46%）、推荐意见（20.88%）、评审和质量保证（19.23%）、资助与利益冲突声明和管理（0.00%）、其他方面（0.00%）。基本信息领域报告较完整，背景领域普遍缺乏亚组人群信息、适用部门和指南指定小组的详细信息。以下领域问题凸显：①证据领域中大部分指南/共识概括描述研究问题的初始阶段，但缺乏对结局的筛选及对证据的系统评价与质量评价；②推荐意见由中医辨证论治的特点能体现明确的推荐意见，但是普遍缺乏对证据的生成、决策与分级过程的汇报；③评审和质量保证部分指南/共识报告了外部评审的存在，但无更详细过程；④资助与利益冲突声明和管理领域普遍缺乏对资金相关信息的描述，部分指南/共识仅报告了资助基金情况；⑤其他方面领域部分指南/共识提及待完善，但缺少更多信息。10.13422/j.cnki.syfjx.20222092.T004表4RIGHT各条目平均报告率Table 4Average reporting rate of RIGHT items条目名称编号平均报告率/%条目名称编号平均报告率/%基本信息1a100证据1201b100推荐意见13a921c9213b0210013c8310014a046914b0背景510014c0610015467a100质量评价和保证16387b01708a100资助与利益冲突声明和管理18a08b018b09a6219a09b019b0证据10a92其他方面20010b021011a022011b02 指南与共识建议中成药与医保目录的对应情况指南中推荐医保目录收录治疗中成药情况见图3［32］。纳入的指南与共识共推荐27种中成药，共20种被医保目录收录，占全部被推荐中成药的74.1%。医保目录针对便秘的泻下药栏目共10种中成药被指南与共识推荐，占该栏目的50%。10.13422/j.cnki.syfjx.20222092.F003图3医保目录收录中成药与指南/共识推荐中成药比较Fig.3Comparison between Chinese patent medicine included in medical insurance catalogue and Chinese patent medicine recommended by guide/consensus指南与共识推荐的医保甲类药物共4种：麻仁润肠丸（软胶囊）、气滞胃痛片（胶囊、颗粒）、新清宁片、黄连上清丸（片、胶囊、颗粒），占被医保目录收录的指南/共识推荐中成药总数的20%。指南与共识推荐的医保乙类药物共16种，占被医保目录收录的指南/共识推荐中成药总数的80%。另有便秘通（5个指南与共识推荐［21，23，26-27，29］）、滋阴润肠口服液（4个指南与共识推荐［20，25，28，30］）、清肠通便胶囊（2个指南与共识推荐［20，25］）、通乐颗粒（2个指南与共识推荐［22，29］）被指南与共识推荐2次以上，但未被医保目录收录。3 讨论3.1　便秘中成药的中医诊疗指南和共识的普遍问题本研究纳入便秘的中医指南和共识主要存在问题与中医类指南当前的普遍问题基本一致［33-35］，同时由于本病的特点，在某些方面需重点关注：①指南和共识的目标群体不明确，大部分仅汇报病名。便秘发病有着性别、年龄和地区的区别［36］，应依据详细的年龄、性别、地区甚至职业等人群特征对参考意见做出区分，在诊疗上给予不同人群辨证施治的指导，或给不同群体制定专属指南［35］，体现中医因人制宜的治疗原则；②当前多数参与专家为临床专家，学科较单一。指南和共识的制定工作具有较高综合性，应有循证医学专家、卫生经济学专家等方法学专家的参与［16］；③指南和共识建议的治疗方案未明确利弊及相同证型下不同治疗方法选择前提，影响指导意义。虽已有便秘的中西医结合指南发布，但缺少对中医西医结合方法的选择前提或组合使用的参考；④大部分指南生成步骤缺乏开发方法的报告，缺乏证据检索、选择过程的报告和对纳入证据的解读分析。长久以来，中医对于便秘的治疗积累了相当的经验，而临床研究数量或质量相对不足。因此现在指南开发中更适宜用共识法为主，避免因过分强调客观证据而忽视临床专家主观意见的弊端［37］。同时今后应进行更多高质量的临床研究，为高质量的循证性指南开发打下基础。3.2　便秘中成药的中医诊疗指南和共识方法学质量和报告质量仍待完善使用AGREE Ⅱ工具对共识/指南的方法学质量评价结果中，没有文献被评为A级推荐，整体方法学质量较低。整体问题体现在编辑独立性、应用性、严谨性领域平均分20%，为平均得分最低的领域。纳入的指南与共识除陈治水2005［23］外，均发布于2010年后，发布于近3年的指南和共识对背景资料、证据生成和资助与利益声明有部分汇报，指南方法学质量有所提升，但仍存不完善情况。随着近年研究者对方法学的重视和反思，以及政策导向对提高方法学质量的强调［12］，都对中医指南和共识方法学质量的提高起到了推动，可期未来发表的指南和共识质量的提升。从RIGHT声明角度评价共识/指南的报告质量的大部分领域报告率较低，RIGHT声明作为实践指南报告规范，作为指南制定者应在指南/共识的计划阶段就充分重视，在制定与汇报过程中严格遵循RIGHT声明结构，进而提高实践指南的完整性和报告质量。3.3　国家医保目录和中医诊疗指南和共识对便秘中成药的关注倾向异同指南与共识对医保目录关注程度研究显示：医保目录收录泻下药有一半被研究纳入的指南与共识关注，本研究纳入的指南与共识推荐的中成药近四分之三被医保目录收录，除泻下药外还有消导剂、温里剂、理气剂、清热剂和民族药等种类，总体上慢性便秘中医指南和共识的治疗建议对医保目录收录中成药的关注程度较高。在便秘的用药选择上，指南和共识推荐的药物种类并非仅限于泻下药，由于便秘有着胃肠燥热、气机不畅、阴寒内盛、体虚等多样病机［38］，因此除直接的润肠通便法外，还有消导剂如四磨汤、枳实导滞丸疏通气机及温里剂乌梅丸清上温下等针对不同病机的药物推荐，一定程度体现了辨证施治的原则。另外，医保收录泻下剂中，有8种泻下剂未被指南和共识推荐，其中包含7种泻火通便剂，可能的原因有临床上出现热秘实证的患者相比其他证型数量较少［39］，导致相关成药应用程度不足，或此证型患者由于体质因素影响多有其他症状如皮炎、痤疮的主诉，而选择去其他科室就诊等。另外，在指南制定和医保目录药物的选取过程中，考虑的因素也不尽相同，指南推荐药物主要依据其对患者不同证型的疗效和利弊，医保目录的制定与修改需要依据经济社会发展水平、医保基金承受能力、参保人负担水平和临床用药需求等多方面因素考虑［15］。3.4　研究局限性本研究的局限性在于：①AGREE Ⅱ工具应用范围广泛，但仍有一定局限性，中医药的特殊性使相关条目评分不足，未能准确反映中医药指南和共识的质量，目前已有制定中医指南评价体系的尝试［40］；②AGREE Ⅱ评分结果有一定主观因素影响；③RIGHT作为指南报告规范，作为质量评价工具尚缺乏统一标准，评价结果的代表性有限；④各指南和共识的报告内容可能受到版面限制，对报告内容产生缩减，导致评分的降低，未能反映真实质量。3.5　总结随着中医学逐渐丰富的循证证据和研究者们对科研方法学质量的重视，指南和共识的质量也将随之提高，目前适用中医环境的指南评价工具也进行了制定和初步验证［40］。医保目录对中医的重视，也将使得中医药得到更适宜的应用。今后的中成药相关指南应以循证为主、共识为辅、经验为鉴的原则进行制定［12］，在方法学规范严谨的前提下，突出中医药优势与特色，从而促进中医药健康、有序、可持续发展。