随着社会竞争和生活压力的加剧，熬夜、作息时间紊乱等不良睡眠习惯和各种心理应激的严重干扰，失眠人群数量不断增加。调查显示，美国约有1/3的成年人存在睡眠障碍，日本、加拿大、法国睡眠障碍患病率分别达21.0%、18.0%、19.0%［1］，我国45.4%的人群在过去1个月中曾经历过不同程度的睡眠障碍［2］。由于长期失眠导致记忆力减退，思维能力下降，体力缺乏，工作效率下降，严重者警觉性降低引发恶性意外事故［2］。失眠症不仅是一种独立的疾病，还可引发并加重躯体疾病，成为严重影响患者健康且亟待解决的社会公共卫生问题，日益受到医学界的广泛关注。现代医学认为，失眠与年龄、性别、环境、药物、职业、心理行为、精神和神经系统等多种因素有关，其中心理、精神因素在所有影响因素中占据首位［3］。临床针对社会行为障碍和心理因素引起的失眠，多采用行为治疗、心理治疗或加用精神类药物进行干预，然而患者依从性和远期疗效维持方面效果不甚理想［4］。长期应用存在药物成瘾性、依赖性、戒断反应等风险，难以满足患者长期服用的需求［2］，临床亟需安全有效、特色突出的治疗药物。中医药论治失眠症历史悠久，具有独特的临床疗效和优势，为后世医家辨证论治奠定了重要基础。中华通络养生八字经汇集儒家、道家、佛家、医家四大流派养生观点，提炼总结出中医药健康养生新理论学说［5］。基于近代医家张锡纯《医学衷中参西录》提出的“元神在脑”“识神在心”学术观点，应用中华通络养生八字经理论探讨失眠症的病机特点和治法，研制出创新中药益肾养心安神片，在治疗失眠症方面药理特色突出、临床疗效确切［6］，进一步佐证了中医药理论的科学价值，也为该类人群提供了新的药物选择。1 历代医家论治失眠症历史悠久、经验丰富，为临证辨治奠定了重要基础失眠症属于中医“不寐”范畴，《说文解字》谓：“寐，卧也。”《黄帝内经》称其为“卧不安”“不得眠”“目不瞑”等，并将其病因病机归为胃腑失和、营气衰少、卫气内伐等，如“胃不和，则卧不安”（《黄帝内经·素问·逆调论》），“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不寐”（《黄帝内经·灵枢·营卫生会》。《黄帝内经·灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳……不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑”，基于营卫学说指出该病亦因阳不入于阴所致。东汉医家张仲景称该病为“不得眠”“不得卧”“卧起不安”等，多将其归为伤寒汗下后或虚劳伴发的继发症状，创立酸枣仁汤治疗“虚劳虚烦不得眠”。但需要指出的是，张仲景对失眠症与精神情志相关的疾病特征也做了论述，明确提出“怅怏不得眠”，“怅怏”是一种郁郁而不乐的精神症状，七情中忧思等情志变化与失眠关系密切，创立了系列代表性治法方药，成为后世医家辨证施治失眠症的源溯，如养血安神方剂酸枣仁汤，清热除烦安神方剂栀子豉汤，交通心肾方剂黄连阿胶汤，养阴清心安神方剂百合知母汤等。唐代医家孙思邈以心藏神、肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、肾藏志等五脏藏神的生理功能为基础，认为脏虚邪居，魂魄不安引发不眠，突出了心为君主之官，心藏神在失眠病机中的重要地位。宋代医家重视肝肾等脏腑在失眠发病中的作用，如宋代许叔微《普济本事方》提出“卧魂归于肝，神静而得寐”，强调了肝魂在不寐发生中的重要作用。陈无择《三因极一病证方论·虚损证治》记载：“补心肾虚，怔忪昏愦，神志不宁，睡卧不安”，强调补肾、养心是治疗不寐之大法。金元时期刘完素提出六气皆可化火，将“阳气怫郁”理论用于失眠症治疗；张从正提出思虑过度则可导致气血失调，卧而不得眠；李东垣所论“阴火”包含了心之君火与下焦肝肾之相火，以及包络之火等多种内生火邪，干扰心神，与心烦不寐证的发生密切相关；朱丹溪多从郁、火、痰论述失眠，为指导后世医家辨证论治提供了重要借鉴。明清时期开始认识到脑在神志活动中的重要作用，明代李时珍提出“脑为元神之府”，清代汪昂在《本草备要》中指出：“人之记性，皆在脑中……老年健忘者，脑渐空也。”清代王清任明确提出“灵机记性不在心而在脑”，认为脑主记忆思维，把人的精神、意识、思维活动归属于脑，认为“精汁之清者”是构成脑髓的基本物质，是产生“神”的物质基础。明末清初医家王宏翰对脑髓与睡眠的关系也有了初步探讨，在《医学原始》中首次提出知觉和睡眠皆由脑所主的生理病理观，为从脑髓论治失眠症提供了重要的理论基础。中医论治失眠症历经数千年的发展，传承历代医家与失眠相关的学术观点，结合西医学关于睡眠病理生理学的进展，守正创新推动失眠症中医学术理论与治疗药物发展，对于该类疾病防治具有重要意义。2 创立中华通络养生八字经理论指导失眠症治疗具有重要临床价值中国工程院院士吴以岭汇集儒家、道家、佛家、医家传统四大流派的养生精华，提炼总结出中华通络养生八字经——“通络、养精、动形、静神”，形成指导中医药健康养生的新理论学说［5，7］。“通络”强调络脉通畅无滞、气血流行正常是维持人体正常生命活动的基础，重在疏通络脉、流畅气血；“养精”强调肾精对于维持生、长、壮、老、已生命全程的作用，同时精化气、气化神，精化血、血养神，从而维持气血充盈、神机旺盛的正常生命状态，重在补精惜精、静养元精［8］；“动形”强调劳逸失度对机体健康的影响，重在劳逸结合、体欲常劳、劳勿过极［9］；“静神”强调元神为生命初始之神，为人体固有的生命内在节律运动，即“元神在脑”（《医学衷中参西录》）；识神由元神后天化生而成，是人与外部世界接触后所产生的情志与欲望，包括精神、意识、思维等，即“识神在心”（《医学衷中参西录》），重在静养元神、节养识神［10］。因此，汲取中华传统四大养生流派的养生理论精华，提出的中华通络养生八字经，一通一养、一动一静，通养兼施，形神兼修，体现了传统养生精髓对亚健康调理及多种慢性疾病防治具有重要的指导价值［7］。中华通络养生八字经中“养精”和“静神”的理论内涵，对于指导失眠症辨证论治具有重要科学价值，精为身之本，精化气，气化神，“神”分为“元神”和“识神”，“元神在脑”“识神在心”提出“元神”“识神”与睡眠-觉醒周期调节均密切相关，据此探讨失眠症病机特点及治法，对于提高其辨证论治水平具有重要意义。3 “元神”和“识神”与睡眠-觉醒周期调节相关性探讨3.1　元神与睡眠-觉醒周期调节《说文解字》曰：“元者，始也”，元神由先天之肾精化生而来并依赖肾精的充养，伴随生命而产生，为生命初始之神，故东汉《颅囟经》言：“元神在头曰泥丸，总众神也”。明代李时珍提出“脑为元神之府”，主持五神，强调元神与脑的关系及对其他神志活动的统领作用。可见脑之元神是与生俱来的生命活动固有的内在调控机制，一经产生便主宰着伴有遗传生物信息的生命内在节律运动，调控着不以人的意志为转移的中枢神经系统功能［11］。人体固有的睡眠-觉醒周期随昼夜节律的变化而变化，中医学“日落而寐，日出而寤”指出人昼寤夜寐的生理现象，是机体适应环境周期性变化的一种内在机制，即生物钟。有研究发现生物钟系统由核心基因、负反馈基因、钟控基因和靶基因等组成［12］。目前已发现脑内调控睡眠的核团主要位于下丘脑区域，觉醒调控核团主要位于脑干、中脑和下丘脑后部等区域，这些调控睡眠和觉醒核团相互联系、相互制约［13］，将时间信息传至效应器，以调节机体的昼夜节律［14］，这与“元神在脑”调控睡眠-觉醒周期的认识殊途同归［15］。3.2　识神与睡眠-觉醒周期调节识神是人与社会环境、外部接触后产生的情志与欲望，是感应、认知、应答等活动，由心所主，也就是说人体接触外界感应过程中产生的魂、魄、意、志、思、虑、智均属于识神的范畴，虽分属五脏但均统领于心，《黄帝内经·素问·阴阳应象大论篇》言：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”七情作为人们对外界事物及其变化的心理体验及反应，适度的情绪反应为人之常性，属生理范畴，若精神刺激过度则常可引起体内阴阳、气血及脏腑功能活动失调而产生疾病。宋代陈无择在《三因极一病证方论·三因论》中将情志所伤作为三大致病因素之一，指出“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因”，强调了情志因素在疾病发病中的重要性。社会心理应激因素所引起的机体病理变化是多方面的，均是通过情绪的中介作用，引起神经内分泌免疫网络的变化，进而影响到全身各个系统和器官［16］。当机体受到刺激时，乙酰胆碱作为神经递质的神经元，脑干胆碱能神经元可以投射到丘脑等部位，调节呼吸和睡眠［17］，5-羟色胺（5-HT）作为一种广泛存在的神经递质，其受体存在于各种神经元和免疫细胞中，也是睡眠-觉醒周期的重要调节因子［18］。多巴胺（DA）调控与觉醒相关的运动、认知等多种行为，并属于觉醒相关核团，调节能量代谢和内分泌的神经肽同样具有调节睡眠的作用［19］。上述神经、内分泌、免疫网络紊乱可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴），引起促肾上腺素释放激素和皮质醇分泌明显增加，从而导致睡眠和觉醒周期的异常。4 应用中华通络养生八字经理论，基于“元神在脑”“识神在心”探讨失眠症病机特点，提出“益肾健脑、养心安神”治法，研制益肾养心安神片组方4.1　提出失眠症“肾精亏虚、心血不足、神识失养”病机特点4.1.1　提出“肾精亏虚、髓海不足、元神失养”为失眠症发病之本脑为髓之海，脑髓为大脑发挥主司元神功能，调控中枢神经系统的重要物质基础，而脑髓由肾精化生填充，《黄帝内经·灵枢·经脉》载：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，明确指出由先天之精化生脑髓的生理过程。“肾之精华，上升于脑，精能生气，气能生神，神定气清”（《类证治裁》），指出元精化元气，元气化元神，精充气足则神旺，而肾精充足是其前期条件，故王冰注《黄帝内经·素问·刺禁论》言：“脑为髓之海，真气之所聚”。同时肾精又可化血，“肾为水脏，主藏精而化血” （《侣山堂类辩》），精血又能养神，故《黄帝内经·灵枢·营卫生会》言：“血者，神气也”。若肾精亏虚，髓海不足，元神失养可致不寐之变，正如明代张景岳《景岳全书》载：“精血之不足……神有不安其室耳”，以上论述指出基于肾精亏虚、元神失养所致失眠的重要病机。同时元神又与精神、意识、记忆、语言等神识表现密切相关，清代王清任《医林改错》言：“灵机记性不在心而在脑”，脑髓充盈，则意识清楚，精神饱满，记忆力强，言语清晰，从而达到“聚精会神”（明代彭用光《体仁汇编》）、“元神精湛而强记不忘”（清代王秉衡《重庆堂随笔》）。若肾精亏虚，脑髓失养，脑窍不明，“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩晕，目无所视，懈怠安卧”（《黄帝内经·灵枢·海论篇》），“老人健忘者，脑渐空也” （清代汪昂《本草备要》），此外肾藏精，精生髓，髓生骨，精亏骨枯则“身体疲倦，脚膝酸软”（清代张璐《张氏医通》）。综上可知，肾精亏虚和元神失养不仅可导致失眠表现，还常伴有神疲、乏力、健忘、头晕、腰膝酸软等。肾精亏虚具有明显的年龄特征，《黄帝内经·素问·上古天真论》指出女子三十五岁（五七）、男子四十岁（五八）前后，肾中精气由盛转衰；女子四十九岁（七七）、男子六十四岁（八八）前后，随着肾中精气日渐衰少，身体机能由盛转虚。流行病学调查显示，失眠存在年龄和性别的差异，随着年龄的增长尤其是老年人失眠患病率显著升高［20］，睡眠试验研究发现老年人Ⅰ期和Ⅳ期睡眠（即深睡眠）明显减少，睡眠-觉醒节律明显衰弱和紊乱可能是造成老年性失眠的主要原因［21］，进一步研究发现这与位于下丘脑视交叉上核昼夜节律起搏器功能下降和内环境变化有关［22］，老年人组织器官功能退化，机体组成和基础代谢发生改变［23］，亦导致老年人入睡时间长、睡眠时间缩短［24］，进一步佐证了肾精-脑髓-元神与睡眠-觉醒周期调控的相关性。4.1.2　“劳心思虑、心血不足，识神过用”为失眠症发病重要因素识神作为人体对外界事物及其变化的感应认知应答，涵盖了社会心理应激因素，与七情所伤、劳逸失度密切相关，诚如“人有五藏化五气，以生喜怒悲忧恐”（《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》），张景岳《类经》言：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并赅意志……此所以五志唯心所使也”。虽然七情过极均可通过影响气机的升降出入运动而导致不寐，但最常见的情志因素为劳心思虑。张仲景《伤寒论》载：“怅怏不得眠”，描述了郁郁而不乐的精神症状常见于忧思过度等情志异常。清代张璐《张氏医通》进一步指出：“平人不得卧，多起于劳心思虑”，劳心思虑所致失眠常与其引起气机运行不畅有关，故《黄帝内经·素问·举痛论》载：“思则气结……思则心有所存，神有所归”，劳心过度又可导致心血暗耗。气郁则血行不利，郁久可化热，热扰心神，心血暗耗，血不养神，血伤及阴，阴虚火旺，也可致心神内扰，从而导致失眠之变。随着现代生活节奏的不断加快，工作压力、学习压力等各种不良社会心理因素均可导致睡眠-觉醒周期异常，焦虑、紧张、抑郁等不良情绪刺激通过作用于神经内分泌系统影响神经递质和激素水平，进而降低机体免疫功能引发失眠［25］。这些情绪变化会促进大脑皮层功能改变，尤其是与情绪密切相关的区域，如海马、前额叶皮质、杏仁核等大脑边缘系统功能紊乱，导致DA、5-HT、糖皮质激素、皮质醇等水平升高［26］，引起HPA轴功能亢进，从而引发睡眠节律紊乱［27-28］。据报道，在不良情绪形成过程中，机体免疫激活释放多种细胞因子［27］，这些细胞因子与神经肽、乙酰胆碱等递质共同造成睡眠-觉醒周期异常，导致睡眠节律紊乱［28］。4.2　提出“益肾健脑、养心安神”治法，研制益肾养心安神片组方4.2.1　益肾健脑——补肾填精、化髓充脑，以固元神之本依据《黄帝内经》所言：“精不足者，补之以味”，针对失眠之肾精亏虚，首选味厚质重之滋肾填精、峻补精血之品，以求补肾填精，精盈化髓，髓溢充脑之效，以助精化血，血养神之功；辅以温润填精、补益精气之药，以使精生气，气生神，以应《理虚元鉴》所谓“安神必益其气，益气必补其精”之论。“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”（《黄帝内经·素问·上古天真论》），肾中之精除受于先天禀赋，还与后天之本滋养有关，因此重用滋肾填精药的同时，可适当辅以健脾益气类药物，以发挥补后天助先天之功，使肾精得补，脑髓得充，精血互化，生化有源，则失眠、健忘头晕、心悸、神疲乏力、腰膝酸软诸证得消。4.2.2　养心安神——补血养心、清心活血，以助识神之用“心主血脉”是“心主神志”发挥功能的重要基础，正如《黄帝内经·灵枢·本神》所言：“心藏脉，脉舍神”，《黄帝内经·素问·八正神明论》亦曰：“血气者，人之神，不可不谨养”。失眠症者心血不足，既可由肾精亏虚，精亏不能化血所致，又可由劳心思虑，耗伤心血，或气郁化热，热灼血伤而成，是连通脑神失养与识神过用的重要环节，因此重用养血安神之品，辅以凉血活血、清心安神之药，以助识神之用。张仲景《金匮要略》创立治“虚劳虚烦不得眠”之酸枣仁汤，后世沿用将酸枣仁作为养心血、宁心神、助安眠要药，同时创立百合知母汤敛气养心、润燥清热、宁心安神，洪基《摄生总要》天王补心丹之丹参凉血活血，均可从中撷取遣方用药经验。4.2.3　益肾养心安神片组方特点益肾养心安神片由炒酸枣仁、制何首乌、桑椹、百合、丹参、灵芝、茯苓、知母等10味中药组成，全方借鉴东汉张仲景治疗血虚失眠之酸枣仁汤和百合知母汤加减化裁而成，针对肾精亏虚、髓海不足、元神失养，劳心思虑、心血不足、识神过用的中医病机特点，以制何首乌补肾填精，酸枣仁补血养心共为君药，共奏精化血、血养神之功；合桑椹固精养血，百合养阴清心，丹参活血通络，“血脉和利，精神乃居”（《黄帝内经·灵枢·平人绝谷》）；伍以灵芝补益精气，又有精化气、气生神之效，茯苓健脾益精、养后天助先天，知母滋阴润燥、清心安神；同时以合欢花解郁安神引药入心，菊花引诸药上行至巅顶，发挥引阳入阴，清利头目的作用。诸药合用，既能滋肾填精、养心安神以固元神之本，又可清热除烦、静心安神以助识神之用，失眠、神疲、健忘、头晕、心悸、腰膝酸软等诸证得消。5 益肾养心安神片药理研究特色突出，临床疗效确切药效学研究证实，围绕中华通络养生八字经理论提出的治法“以固元神之本”，益肾养心安神片可促进睡眠剥夺大鼠海马区神经生长因子（NGF）和血管活性肠肽（VIP）表达，改善神经元细胞病理损伤，保护海马区脑神经元细胞；围绕“以助识神之用”，该药可抑制睡眠剥夺大鼠乙酰胆碱、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）激素水平，增加脑内5-HT水平，从而发挥促进睡眠的作用。同时，该药可降低戊巴比妥钠模型小鼠自主活动数，延长睡眠时间，增加睡眠次数。此外，该药在东莨菪碱致小鼠记忆再现障碍和获得障碍模型中，可显著缩短游泳潜伏期；减少睡眠剥夺大鼠Morris水迷宫穿越平台次数，减低探索时间百分比；小鼠负重游泳实验表明其能够明显延长小鼠游泳时间，转棒试验表明其能够延长转棒时间。上述研究表明益肾养心安神片在发挥镇静、催眠药效作用的基础上，能够增进记忆、抗疲劳，具有不同于镇静催眠类西药的作用特点。益肾养心安神片新药Ⅲ期临床试验采用分层区组随机、安慰剂平行对照、双盲、多中心试验设计方法，评价药物的临床疗效和安全性。结果发现该药对失眠症患者睡眠障碍评定量表（SDRS）总分、睡眠评分、匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）总分、中医证候疗效有良好改善作用，可减轻患者入睡困难、睡而易醒、早醒、睡眠时间短等症状，增加睡眠时间，改善睡眠质量，提高睡眠效率，并可有效改善神疲、乏力、健忘、头晕、心悸、腰膝酸软等全身症状，在治疗过程中未发现与药物相关的不良反应发生，临床应用安全［6］。失眠症已成为严重影响健康的社会公共卫生问题，随着社会、生活压力的加剧，以及不良睡眠习惯和各种心理应激的干扰，患病人群不断增加。失眠是一个涉及多系统、多环节主动调节的节律性异常行为，与睡眠-觉醒周期密切相关，西药的耐药性和成瘾性备受关注，临床亟需安全有效治疗药物。中华通络养生八字经指导失眠症防治特色显著，基于“养精”和“静神”理论内涵，结合近代医家张锡纯《医学衷中参西录》“元神在脑”“识神在心”，提出“肾精亏虚、髓海不足、元神失养”为失眠症发病之本，指出“肾精亏虚、心血不足、神识失养”病机特点及“益肾健脑、养心安神”治法，以东汉张仲景治疗血虚失眠之酸枣仁汤和百合知母汤加减化裁而成，制定创新中药益肾养心安神片组方，体现了中医理论创新指导下组方原创，其药理研究特色突出、临床疗效作用确切，是中医药治疗失眠症的特色品种，可为提高该病临床疗效提供新的用药选择。