张仲景《伤寒论》开创了六经辨证的先河。六经辨证以藏象学说、经脉理论阐述疾病的阴阳盛衰、病邪性质、病变部位，是中医学辨证论治的典范。“竹叶石膏汤”出自《伤寒论·辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治》第397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”未归为六经病中任何一经，后世医家认为其乃阳明病白虎汤之变法，因两者组方思路颇为相似，故为阳明病及阳明病后期热病救阴的代表方，现代多用于治疗急性感染性热病恢复期、癌肿发热、暑病发热、肺炎喘咳、咽喉肿痛等病证［1］。古今医家临证谨仲景之法，多有变通，竹叶石膏汤的应用不仅仅局限于伤寒瘥后，余热未尽、诸病气阴两虚，凡脾胃失和、火热炽盛、气津两伤、气逆而上者均可用之。“余热未清，气阴两伤”是目前较为公认的竹叶石膏汤的基本病机，但对于竹叶石膏汤证中“火热”之来源争议颇多，故本文从“一气周流”角度出发探析竹叶石膏汤证病机实质，诠释其“火热”之来源，并以药测证，阐述仲景组方之奥义。1 竹叶石膏汤病机争议追溯文献可知，诸医家对竹叶石膏汤证病机认识不一。王庆国主编的中医“十三五”教材《伤寒论选读》［2］指出，竹叶石膏汤证乃热病后期，余热未清，气津两伤，胃气不和所致，故治以清热和胃，益气生津，认为其基本病机为热盛伤阴。但是关于“火热”的具体病位则众说纷纭。张璐在《张氏医通》中言：“上半日咳者，属胃中有火，以竹叶石膏汤降泄之。”［3］《伤寒论直解》曰：“伤寒解后，血气虚少，不能充肌肉渗皮肤，故形体虚羸而消瘦也。少气者，中气虚也。胃中有寒则喜唾，胃中有热则气逆而欲吐。”［4］以上皆认为竹叶石膏汤证乃“胃中火热炽盛”。清代医家张秉成则认为竹叶石膏汤中火热之邪病位在肺胃，伤及气阴，《成方便读》释其组方曰：“以竹叶、石膏清肺胃之热……不伤中和之意耳”［5］。柯韵伯在《伤寒附翼》中提到竹叶石膏汤为白虎汤加减，其病机是在白虎汤证病机基础上演变而来，基于白虎汤证条文中所言“三阳合病，脉浮大，在关上，但欲眠睡，合目则汗出”认为关脉浮则提示病位为肝胃，故竹叶石膏汤证乃“肝火上扰，脾胃不和”，其“火”为肝火［6］。沈明宗在《金匮要略编注》中提及：“（竹叶石膏汤）此阴火上逆也。真阴之虚，阴火上逆刑金为火逆上气，咽喉不利，惟当壮水之主，以镇阳光，曰止逆下气。”认为故竹叶石膏汤证乃“肾中真阴不足，元阳之火易为病理之火上逆”，并强调壮水以制虚火［7］。综上而知，对于竹叶石膏汤证病机的认识主要从肺、胃、肝、肾4个视角出发，或认为“热伤津液，胃火上逆”，或认为“热伤肺胃，气阴两虚”，或认为“肝火上扰，脾胃不和”，或认为“肾阴不足，阴火上扰”。众医家观点莫衷一是，从侧面反映出对仲景组方思路的不清晰。故本文运用“一气周流”理论，全面审视竹叶石膏汤发病机制、用药配伍规律及组方思路，以明确其核心病机，悟仲景立方原则，为临床审证求因、遣方用药提供新思路。2 “一气周流”理论内涵“气”即一元之气，存于天地之间，为构成万物的本原。天地“一气”含阴阳，而有清浊之分，清则浮升，浊则沉降，便产生了气的升降浮沉等自然之性，“一气”通过升降浮沉上下交互，循环往复而化生万物，此即为气化。人由天地阴阳之气交感而生，与自然界存在着相同的气化关系，又天人相应，故人体亦有“一气”带动周身气血流动。《四圣心源》曰：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。化火则热，化水则寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之气凉，降而不已，积凉成寒，而化水矣。”［8］黄元御认为先天一元之气化生中气，中气分阴阳有升降，道路有上下分左右，即可形成以中土为中心，心火在上，肾水在下，左为肝木，右为肺金的基本模型，以中气带动左右之气升降于上下，升则肝木随脾气左旋，温升至极化为心火；降则肺金随胃气右转，凉降至极化为肾水；又肾水随肝木左旋上济心火，心火随肺金右转下温肾水［9-10］，如此循环往复，一气周流，升降回旋，如环无端。若中土不运，枢转失司，气化失常，则升降之源塞，阴不升而阳不化，阳不降而阴不生，是故心火炎于上，肾水流于下，肝木陷于左，肺金逆于右，而阴阳失调，脏腑失和，诸病由生。3 “一气周流”理论指导下析竹叶石膏汤病机3.1　脾胃虚损，中土失运，斡旋失司《医方考》曰：“脾胃者土也。土为万物之母，诸脏百骸皆受气于脾胃，而后能强，若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日渐赢弱矣，故治杂症者，益以脾胃为主。”［11］脾胃有五脏之母说，又“五脏之气，皆相贯通”（《侣山堂类辨》），故无论哪脏出现病变，都与脾胃受损有密切关系。《伤寒论条辨》中言竹叶石膏汤“病后虚羸，脾胃未强”明确指出其证伤寒病后脾胃虚损［12］。脾胃亏折，气血生化乏源，故虚羸少气；运化功能障碍，滋生痰浊、水湿，有形实邪阻滞气机，致使中焦枢纽转动不利，随后余脏之气上下升降失常，导致脏腑功能无法正常运行而为病。《四圣心源》云：“中气健旺，枢轴轮转，水木升而火金降，寒热易位，精神互根，自然邪去而正复，是强中御外之良规也。”［8］唯有健运脾胃、调滞塞之气，使中轴轮转，才可安五脏，抵外邪，祛寒除热。3.2　“火热”之来源3.2.1　浊阴不降，阳明受邪，胃火上炎脾与胃同居中焦，以膜相连，职司水谷运化。脾主运化，胃主受纳，一升一降，相互为用，共同配合，完成纳运水谷，化生气血等生理活动。现脾胃亏虚，中土不运，斡旋失司，太阴脾清阳不升、阳明胃浊阴不降，导致中焦脾胃消化、吸收功能失职。胃腑受纳的谷食，无法利用脾脏运化功能变成人体所需精微物质，饮入之食糜日久不化而熏发为火热之气。正如李东垣所言：“中焦谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏于胸中，故生内热”。胃主通降，本喜湿恶燥，然邪火占据中焦土位不降反逆，故出现气逆欲吐等症状。《圣济总录》言：“胃气实则生热，热则土气内燥，津液不通。”［13］阳明胃乃多气多血之腑，若胃火壅盛，伤及气津，则需清胃热的同时不忘补气津。《临证指南医案》中亦提到：“治胃易甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降。”［14］3.2.2　木郁化火，肺燥失敛，上焦燔热脾胃虚衰，中土不运，升降失司，一方面致左路升发失常，肝木之气郁滞，木郁日久从化心火；另一方面致右路敛降不及，心火无以下潜，而使肺金燥热，上焦燔热，是故火炎于上。脾不升清，则无以带动左路肝木升发，使其郁滞于左，日久化火；此外，若从脏腑生克制化角度来讲，脾胃虚衰，反克其所不胜，木乘土，气滞肝郁，亦可郁久化火。《临证指南医案》曰：“胃土久伤，肝木愈横”。王士雄云：“以脾胃土衰，则肝木自盛”，强调土虚木则郁。《吴中珍本医籍四种·柳宝诒医论医案》又言：“木郁则化火”。胃不潜降，则右路心火不降，郁滞于右，炼金化燥，致心肺燥热；《金匮要略悬解》载：“土虚胃逆，相火莫降，刑克辛金，肺气逆冲，上窍壅塞，故火逆上气。”［15］从脏腑气机而论，气机顺行则少阳相火主降，而当中土亏虚，无法行运化升降之令时，相火浮动于上则克犯肺金［16］。君火独亢于上因于燥金不能敛降，右路不行，阳气不能下潜入肾水，而心肺皆属于阳，肺金受土湿心火之邪，不敛反升更益心火，肺金因而倍受邪，一旦发病则两脏同生燥热，伤其清肃之气，气夹火热上逆，呈一派上焦燥热之象。《医口法律·伤燥门》有言：“诸气膹郁，皆属于肺；诸痿喘呕，皆属于上。二条明指燥病言矣。”此句点明了燥热伤肺的病机特点。燥热伤肺，肺气不降壅塞于胸膈之间，气机郁闭，故现膹郁之征；肺气不降反随火热上逆，故有气逆而喘，甚则谷食难以过膈而欲呕；另肺主一身之气，有调节输布体内津液之用，现燥热日久伤津耗气，致机体脏腑失养而虚羸少气。综上所述，竹叶石膏汤证之“火热”主要来源于上、中二焦，具体到五脏中分别为心、肺、胃。其核心病机为中土不运，升降失司，致心、肺、胃三脏火热亢盛，气逆津伤。从而出现虚羸少气，气逆欲吐等一系列临床症状。4 “一气周流”理论指导下探竹叶石膏汤组方思路历代医家多以药测证，金元四大家张元素的《医学启源》将药物与升降浮沉结合，创制了“气味厚薄寒热阴阳升降之图”，凡药之所用，皆以气味为主。其中药物的升降浮沉主要是受其气味厚薄的制约，他认为“苦药平升，微寒平亦升；甘辛药平降，甘寒泻火，苦寒泻湿热，甘苦寒泻血热。”即药物的四气五味、升降浮沉之性，可用来调节人体脏腑气机失调。4.1　补脾胃，旋中轴——半夏、人参、粳米、甘草半夏辛温，辛性发散，有调畅气机的作用，其缓入中焦，活动土气，使脾升胃降有序。此方取半夏平降胃气，升清脾气之效，脾胃二气升降相宜方能使肝气升发，肺气敛降，气得周流。恰如费伯雄所说：“胃气开通则逆火自降，与徒用清寒者真有霄壤之别。”由此印证了开通胃气是降心肺火的重要法门，胃气得降，则心肺皆降，气机自转，阴平阳秘［17］。脾气得升，肝气舒畅，则难以郁而化火。更无以加重上焦热盛。另外，仲景亦善用半夏降逆止呕之功，降肺胃之逆气。《医学衷中参西录》中载“凡味辛之至者，皆禀秋金收降之性，故力能下达，为降胃安冲之主药。为其能降胃安冲，所以能止呕吐。”［18-19］人参、粳米、甘草性味甘平，甘入脾胃以补中土内虚，大建中气，鼓舞卫阳，斡旋气机。另脾胃充养则大生津液上承于肺，有培土生金之意。半夏合用人参、粳米、甘草，中土得运，升降有常，从而为火热自清奠定基础。4.2　清火热，降逆气——石膏、竹叶、麦冬石膏、竹叶寒凉能清，两药相合一降胃腑之火；二降上焦之火。石膏质重能降，可泄心火、清肺热。竹叶质轻、性甘寒、入心、肺、胃、肾经，轻能解上，甘能缓脾，寒能入心，疗热除烦，又兼辛味，善散郁热，其清中有散，恰能凉散上焦之燥热。“肺清而火自平，肺调而气自顺”（《血证论》），石膏、竹叶两者相须配伍一者直折心肺之火，令肺气收敛、心火下潜；二者避免黄芩、黄连等苦寒清热之品伤津耗液，不致烦渴不止。麦冬性味甘寒，甘寒以补肺胃津，竹叶石膏汤中通过滋阴之法来平息体内火热。北宋寒凉派刘完素便极其重视热病中滋养阴津，他认为用养阴法治阴火，阳火发热，能平衡阴阳，可达到阴足则阴火、阳火自平的效果。另此方中麦冬用量较大，其除了补肺胃津外，亦有生肺金、降肺气、清心除烦之功。吴谦在《医宗金鉴》中言竹叶石膏汤：“以大寒之剂，易为清补之方”，即是说白虎汤与麦门冬汤相合的效力，全方清热与补气生津并用，祛邪扶正兼顾，清而不寒，补而不滞。综上，唯有中焦斡旋，一气周流，才能使诸火皆除。全方在“一气周流”理论指导下利用药性偏性、归经等调畅人体脏腑气机。《黄帝内经》云：“虚则补其母。”盖中土不运，火热内生者当以甘温之药为之主，以苦寒之药为之使，于脾胃中清邪火之亢，治其本也。竹叶石膏汤证为热邪仍处于阳明气分阶段，故调节气的运行至关重要，所立方中，有辛甘温药，甘缓培补中焦脾胃，升发阳气以滋肝胆之用，令阳气生，生长之气旺，使火发散于阳分，气机升降相宜；而鉴于其中土不运为发病关键，复有甘寒之剂，既可达到迅速生津，又可直接清热解毒，使热清而不伤阴，宣散与清热兼备，凉而不郁，体现升降浮沉之道。诸药共奏补脾胃、旋中轴、清火热、降逆气之功，中焦脾胃运转则火热可消，脏腑调和，由此得以印证竹叶石膏汤证中土不运，火热内生，津伤气逆的发病机制。5 小结“一气周流”理论阐述了人体内气机运转机制，环环相扣，终而不止，周而复始，各脏腑的正常生理功能赖于气机的正常运转，强调气化作用的重要性［20］。本文从“一气周流”角度明确了竹叶石膏汤证伤寒解后，脾胃虚损，升降失常，致心、肺、胃三脏火热亢盛，气逆津伤的发病机制。阐明了仲景以辛、温、甘、寒味药物来体现补脾胃、旋中轴、清火热、降逆气的组方思路。通过对其方证分析，体会仲景的配伍之法，深入剖析其组方之深意，对指导临床遣方用药具有重要意义。