目前，随着环境改变，不良的生活方式等影响，糖尿病患病率、发病率正急剧上升，其中95%以上为2型糖尿病。而大血管病变是2型糖尿病最常见的并发症之一。在以往的诸多研究中，显示动脉粥样硬化等大血管病变与2型糖尿病之间存在着较为密切的关系，临床中一些患者虽经严格的降糖、调脂及降压等治疗，仍然不能阻止大血管病变的发生、发展，可能存在其他影响大血管病变的因素［1-3］。近年来的一些研究表明同型半胱氨酸（Hcy）与2型糖尿病关系密切，是糖尿病大血管病变的一个重要因素［4-5］，在2型糖尿病患者检查中发现Hcy水平升高的现象，尤其是合并有大血管病变的患者血清Hcy水平升高更为明显。有研究证明高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化的独立的危险因素［1，6-8］。胱抑素C（Cys C）在临床上常用于早期肾功能的评价。但因Cys C是内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂，可以影响半胱氨酸酶的活性，且Cys C广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中，从而参与细胞外基质的产生和降解，形成血管损伤过程，导致动脉粥样硬化的形成。近年来，中医药及其复方制剂在2型糖尿病及并发症方面的研究越来越多，发挥着重要作用，显示中医药的优越性［9-10］。本研究旨在探讨丹蛭降糖胶囊对2型糖尿病合并下肢大血管病变患者临床疗效及血清Hcy、Cys C水平的影响，为2型糖尿病合并大血管病变提供中医中药治疗的思路。1 资料与方法1.1　一般资料80例2型糖尿病合并下肢大血管病变患者均来源于2017年5月至2019年12月安徽中医药大学第一附属医院内分泌科住院患者，采用完全随机化法。治疗开始前通过Excel 2019输入1~80个连续数字作为入组编号，后输入“=RAND（）”公式，生成80个与序号相对应的随机数字，按1∶1的比例，前40个标注为治疗组，后40个标注为对照组，后将序号按升序排序。治疗组因药物导致的胃肠道不适脱落3例，实际入组37例，其中男19例，女18例；年龄47~78岁，平均年龄（57.89±6.76）岁，平均病程（8.00±6.38）年；对照组因合并上呼吸道感染脱落2例，不按时随访，无随访数据脱落1例，实际入组37例，其中男20例，女17例；年龄43～73岁，平均年龄（58.78±7.59）岁，平均病程（8.05±6.76）年；治疗和随访过程中未出现严重性安全性问题，无中止病例。两组患者性别、年龄、病程比较均无统计学差异，具有可比性。注：样本含量公式n=2×［（Zα＋Zβ）×δ/d］2（《流行病学》第三版的112-113页）（n为样本量，σ为估计的标准差；d为两组连续变量均值之差；Zα与Zβ：为相应的标准正态差；Zα与Zβ取值参见人民卫生出版社《流行病学》第3版，73页表6.2）。设α=0.05，β=0.10，得n =78.10，故每组各需78名患者，考虑不超过20%的退出率，总的例数为94对共188例。本研究经安徽中医药大学第一附属医院伦理委员会批准，批号2012AH-039。1.2　诊断标准2型糖尿病西医诊断标准参照《中国２型糖尿病防治指南（2017年版）》［11］。典型糖尿病症状加上随机血糖≥11.1 mmol·L-1，或加上空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol·L-1，或加上葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1，无典型糖尿病症状者，需改日复查确认。中医证型诊断参照《糖尿病中医防治指南》［12］气阴两虚兼血瘀证。症状：咽干口燥，口渴多饮，神疲乏力，气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软自汗盗汗，五心烦热，心悸失眠，肢体麻木或疼痛，或下肢紫暗，或胸闷刺痛，或中风偏瘫，语言謇涩，或眼底出血，舌暗红少津，或唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋显露，苔薄白干或少苔，脉弦细数或脉弦涩。糖尿病性下肢血管病变诊断参照《中国２型糖尿病防治指南（2017年版）》［11］，指下肢动脉粥样硬化性病变，是外周动脉疾病的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。1.3　纳入标准符合2型糖尿病西医诊断标准及中医辨证分型标准；经安徽中医药大学第一附属医院超声科双下肢血管彩色多普勒检查提示有下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，或有狭窄或闭塞，临床表现为肢体麻、凉、痛等症状。年龄40~80岁，愿意依从医师的治疗安排及按时随访，且患者或近亲家属对研究方案均签署了知情同意书。1.4　排除标准①过敏体质的患者或对中药成分有过敏的患者；②妊娠期、哺乳期及准备妊娠的妇女；③急慢性感染，严重的心、肺、肝、肾、脑等脏器功能障碍或造血系统疾病，严重的消化道疾病，甲状腺功能亢进或减退，自身免疫性疾病，恶性肿瘤，精神类疾病；④半年内未服用影响血清Hcy水平的药物，如维生素、叶酸等［13］。1.5　剔除与脱落标准①严重违反纳入或排除标准，本不应随机化者；②随机化后未曾用药者；③无任何疗后访视数据者或自行退出试验；④出现不良事件经研究者判断不宜继续参加试验；⑤其他任何严重违反方案以致影响疗效判定和安全性判断者。中止标准 ①试验中发生严重安全性问题；②试验中发现临床试验方案有重大失误，或者方案虽好但在实施中发生严重偏差，难以评价药物疗效；③试验中发现药物治疗效果较差，不具备临床价值。1.6　治疗方法对照组：给予基础治疗［9］，包括糖尿病健康教育、医学营养治疗、运动治疗、糖尿病药物治疗（糖尿病药物治疗包括口服降糖药及胰岛素治疗，具体药物为二甲双胍，石家庄以岭药业有限公司，国药准字H20054790，0.25 g/片；阿卡波糖，拜耳医药公司，国药准字H19990205，50 mg/片；格列齐特缓释片，天津君安生物制药公司，国药准字H20056883，30 mg/片；瑞格列奈，诺和诺德公司，国药准字H20171153，1.0 mg/片；门冬胰岛素30，诺和诺德公司，国药准字S20133006，100 U·mL-1，3 mL/支；精蛋白人胰岛素混合注射液30R，联邦制药公司，国药准字S20100013，300 U/mL）。治疗组在对照组基础治疗的基础上加用丹蛭降糖胶囊（安徽中医药大学第一附属医院制剂中心生产，批准文号皖药制字Z20090006，组方为太子参、生地黄、牡丹皮、泽泻、菟丝子、水蛭；剂型为胶囊，50粒/瓶，0.4 g/粒），每日3次，每次４粒，饭后服。疗程12周，门诊随访［9］。所有患者均纳入安徽中医药大学第一附属医院糖尿病慢性病管理中，定期随访，若病情变化，需要调整方案，及时退出该研究。1.7　观察指标糖基化血红蛋白A1c （HbA1c，检测试剂盒购于美国伯乐公司，批号64429159）、FPG（检测试剂盒购于美国贝克曼公司，批号AV29959）；餐后２ h血糖（2 hPG，检测试剂盒购于美国贝克曼公司，批号AV29959）；空腹C肽（C-P，检测试剂盒购于郑州安图生物有限公司，批号20171207）；餐后2 h C肽（2 hC-P，检测试剂盒购于郑州安图生物有限公司，批号20171207）；总胆固醇（TC，检测试剂盒购于美国贝克曼公司，批号AV28916）；甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、Csy C检测试剂盒购于美国贝克曼公司，批号分别为AV29830、AV22451、AV20670、AV20494；同型半胱氨酸（Hcy，检测试剂盒购于合肥同致公司，批号17071201）；均由安徽中医药大学第一附属医院实验室测定。中医症状（主证为多尿、多饮、多食，倦怠乏力、五心烦热、胸闷、胸痛；次证为肢体麻木、疼痛、气短懒言、自汗盗汗；舌象、脉象）积分［14-15］：主症状按无（0）、轻（2）、中（4）、重（6）计分，次症状计分则按无（0）、轻（1）、中（2）、重（3），舌象计分为舌暗或有瘀斑、舌下青筋紫暗怒张（1），苔薄白或少苔、少津（1）。脉象为脉弦细或细数或涩（1）。中医证候分级标准［14-15］，轻度总分≤16分，中度总分17~31分，重度总分≥32分。中医疗效判定标准［14-15］，无效为症状、体征无好转，中医证候积分减少30%；有效为症状、体征均有好转，中医证候积分减少≥30%；显效为症状、体征明显好转，中医证候积分减少≥70%。1.8　统计学分析数据采用SPSS 23.0进行分析。并对数据进行正态性检验，数据符合正态性分布。计量资料采用t检验，连续型变量采用x¯±s表示。组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，计数资料采用χ２检验，等级资料用Z检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1　两组患者HbA1c、FPG、2 hPG、C-P及2 hC-P水平比较两组患者治疗前HbA1c、FPG、2 hPG、C-P及2 hC-P水平比较差异均无统计学意义。治疗后两组患者HbA1c、FPG、2 hPG水平均较本组治疗前明显下降（P0.05），C-P水平均较本组治疗前明显升高（P0.05），2 hC-P水平有升高，但差异无统计学意义；与对照组比较，治疗组患者治疗后HbA1c、FPG、2 hPG水平下降程度更为明显（P0.05），C-P、2 hC-P水平比较差异无统计学意义。见表1。10.13422/j.cnki.syfjx.20230324.T001表1两组患者HbA1c、FPG、2 hPG、C-P及2 hC-P水平比较 （x¯±s，n=37）Table 1Comparison of levels of HbA1c，FPG，2 hPG，C-P and 2 hC-P between two groups （x¯±s，n=37）组别时间HbA1c/%FPG/mmol·L-12 hPG/mmol·L-1C-P/μg·L-12 hC-P/μg·L-1对照组治疗前8.42±1.968.19±3.2212.85±2.562.21±1.254.54±2.06治疗后6.81±0.481）6.34±0.991）10.33±1.351）2.58±1.161）4.60±2.02治疗组治疗前8.75±1.799.31±3.5913.38±3.402.01±0.854.40±2.07治疗后6.23±0.501，2）5.81±1.141，2）9.17±1.261，2）2.47±0.761）4.45±2.05注：与本组治疗前比较1）P0.05；与对照组治疗后比较2）P0.05（表2、表3、表5同）2.2　两组患者的血脂水平比较治疗后两组患者TG、TC、LDL-C水平均较本组治疗前明显下降（P0.05），HDL-C明显升高（P0.05），且治疗组患者TG、LDL-C水平降低程度明显大于对照组（P0.05），而TC、HDL-C水平组间比较差异则无统计学意义。见表2。10.13422/j.cnki.syfjx.20230324.T002表2两组患者血脂水平比较 （x¯±s，n=37）Table 2Comparison of blood lipid levels in two groups （x¯±s，n=37）组别时间TGTCLDL-CHDL-C对照组治疗前2.41±1.634.59±0.812.76±0.651.01±0.28治疗后1.70±0.641）4.08±0.571）2.51±0.601）1.09±0.251）治疗组治疗前2.78±3.084.97±1.233.05±1.051.12±0.29治疗后1.35±0.561，2）4.15±0.811）2.17±0.621，2）1.20±0.271）mmol·L-12.3　治疗前后两组患者中医证候积分比较及中医证候疗效分析2.3.1　治疗前后两组患者中医证候积分比较两组患者治疗前中医证候积分比较无统计学意义，治疗后两组患者中医证候积分均较治疗前改善（P0.05），且治疗组中医证候积分改善优于对照组（P0.05）。见表3。10.13422/j.cnki.syfjx.20230324.T003表3两组中医证候积分比较 （x¯±s，n=37）Table 3Comparison of TCM syndrome scores between two groups （x¯±s，n=37）组别时间中医证候积分/分对照组治疗前18.43±1.99治疗后11.65±4.051）治疗组治疗前18.27±1.88治疗后8.95±4.451，2）2.3.2　两组患者中医证候疗效分析治疗后治疗组的总有效率明显优于对照组（χ２=7.585，P0.05）。见表4。10.13422/j.cnki.syfjx.20230324.T004表4两组患者中医证候疗效比较 （x¯±s，n=37）Table 4Comparison of efficacy of TCM syndromes between two groups （x¯±s，n=37）组别显效/例（%）有效/例（%）无效/例（%）总有效率/%对照组6（16.22）13（35.14）18（48.65）51.35治疗组16（43.24）12（32.43）9（24.32）75.681）注：与对照组治疗后比较1）P0.052.4　两组患者治疗前后Cys C及Hcy水平比较两组患者治疗前Cys C及Hcy水平比较差异均无统计学意义。治疗后两组患者Cys C及Hcy水平均较本组治疗前明显下降（P0.05），且治疗组患者Cys C、Hcy水平降低程度明显大于对照组（P0.05）。见表5。10.13422/j.cnki.syfjx.20230324.T005表5两组患者Cys C及Hcy水平比较 （x¯±s，n=37）Table 5Comparison of Cys C and Hcy levels between two groups组别时间Cys C/mg·L-1Hcy/μmol·L-1对照组治疗前1.14±0.2813.66±2.92治疗后1.08±0.241）12.57±2.321）治疗组治疗前1.13±0.3913.13±2.48治疗后0.96±0.221，2）11.19±1.871，2）x¯±s，n=372.5　两组患者治疗前后下肢多普勒超声比较两组患者治疗前下肢多普勒超声比较差异无统计学意义，对照组患者治疗后下肢多普勒超声图无明显改善，而治疗组患者治疗后下肢多普勒超声图显示下肢动脉内-中膜厚度稍下降，斑块面积稍有缩小，但差异无统计学意义。见图1。10.13422/j.cnki.syfjx.20230324.F001图1两组患者下肢多普勒超声比较Fig. 1Comparison of lower extremity Doppler ultrasound between two groups注：A、B.对照组治疗前、治疗后下肢多普勒超声；C、D.治疗组治疗前、治疗后下肢多普勒超声2.6 安全性评价治疗组有3例患者服药后出现轻微胃脘部不适，嘱进食后不适症状消失，患者主动要求退出研究；对照组有2例患者因受凉出现上呼吸道感染症状而退出研究。3 讨论2型糖尿病已成为危害人类健康的主要疾病，糖尿病合并大血管病变是最常见的糖尿病并发症，目前，临床上一致认为动脉硬化为大血管病变的病理基础［16］，糖尿病引发大血管病变，主要累及心、脑、下肢等动脉血管，乃患者致死致残的主要原因［17］。且与脂代谢紊乱、增龄、氧化应激等多种因素相关。Hcy是人体内含硫氨基酸的一个重要的代谢中间产物，其可以促进平滑肌细胞增生，促进血小板凝集，损伤内皮细胞，加速血管病变进程［1］，是动脉硬化等心血管疾病发病的一个独立危险因子，是参与糖尿病血管并发症发生发展的重要因素。Cys C是主要内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂，是早期肾损害的标志物，与糖尿病肾病密切相关［18］。最近，已经研究了血清Cys C可以预测新发或恶化的心血管疾病的作用，与心血管事件的发生及进展有明显相关性。Cys C可以影响半胱氨酸酶的活性，可以升高血清Hcy水平，同时又可与组织蛋白酶、Hcy等相互作用，导致内皮细胞氧化，加速血管损伤，最终导致动脉粥样硬化［19］。有研究表明血清Cys C水平与2型糖尿病下肢血管病变及严重程度相关［20］。2型糖尿病合并下肢血管病变患者与血清Cys C、Hcy水平有着较大关系，其疾病的发生发展均和血清Cys C、Hcy有关。因此在临床上，对于2型糖尿病合并下肢大血管病变患者应积极的检测Cys C、Hcy水平，对患者尤为重要。丹蛭降糖胶囊是安徽中医药大学第一附属医院内分泌科方朝晖教授研制的院内制剂，是根据张仲景的《金匮要略》经典方金匮肾气丸化裁而来，组方为太子参、生地黄、牡丹皮、泽泻、菟丝子、水蛭等，在本院被广泛应用于临床，具有益气养阴，化瘀通络之功效。消渴病患者往往多虚、多瘀，消渴病病变过程中，始终存在着瘀血这一病理机制。瘀血同时加速了消渴病的病变进展。调理气血运行正常，对治疗消渴病是极其重要的。王清任曰：“气通血活，何患不除。”正是此意。本方以太子参补益脾肾之气，生津润肺，滋水制火，平补益气而不衍生火热；生地黄滋养脾肾之阴，养血补血，合牡丹皮，水蛭以生新血，合太子参助补虚之力；菟丝子补肾固精，养阴而无呆腻滞碍，又于阴中求阳；牡丹皮、水蛭行气活血，化瘀通络，丹皮，清虚热效果佳，又凉血散瘀，水蛭，发挥虫类攻冲走窜的优点，助牡丹皮破血逐瘀，而牡丹皮凉血活血，助水蛭增强攻坚之力，既散瘀通络，又可灭阴分之伏火；泽泻泄相火肾浊，以保真阴，又可降脂涤痰。全方阴阳互济，补通兼施，共奏益气养阴，活血化瘀之功。尤其值得一提的是该方中菟丝子的应用，通过调节作用的双相性，体现了中医阴阳调节原理的基本规律。在总方偏于寒凉的药物配伍中加入甘温的菟丝子，可起到清而不过寒、温而不燥的功效，实为阴中求阳之意。现代药理学研究表明，太子参、牡丹皮、泽泻均可以降低血糖、调节血脂等，丹皮水提物能有效降低糖尿病小鼠的血糖水平，降低血清TC水平，并能增加超氧化物歧化酶的活性，清除活性氧自由基，发挥抗氧化作用［9］，丹皮炭（武火炒制后的牡丹皮）通过激活内源性和外源性凝血系统中的多种凝血因子发挥了止血、凝血作用，抑制了血小板的凝聚［21］；太子参多糖能有效降低糖尿病大鼠血清TC、LDL、TG水平，提高血清HDL水平，太子参多糖具有较强的抗氧化保护血管作用［22-23］；药理学研究表明泽泻醇提物、水提物具有利尿、抗结石及肾脏保护、降血脂及保肝、降血糖、抗癌、抗氧化损伤、抗炎等作用［24］；水蛭素是天然凝血酶抑制剂，它可直接作用于凝血系统而发挥抗凝血、抗血栓作用，并有抗动脉硬化作用［25］；生地黄梓醇能改善葡萄糖转运蛋白表达，减弱胰岛素抵抗，降低血糖，同时生地黄梓醇通过减轻晚期糖基化终产物致内皮细胞增殖的损伤而保护血管内皮功能［26］；菟丝子多糖能与脂蛋白脂酶结合，降低糖尿病实验大鼠TC和TG含量，通过改善糖尿病实验大鼠的氧化应激状态、增强免疫功能和抑制α-淀粉酶等发挥降糖作用，并保护内皮细胞，抑制动脉粥样硬化，菟丝子黄酮能显著降低糖尿病大鼠血清TG水平，菟丝子水提物可促进离体脂肪组织的分解代谢［27-28］。本研究结果表明，丹蛭降糖胶囊临床疗效好，能够有效降低血糖，改善血脂代谢，降低血清Cys C、Hcy水平，改善患者中医症候积分，提高中医症候疗效，改善患者生活质量。具有抗动脉硬化作用，保护糖尿病患者血管内皮功能，防治血管病变，符合中医“辨证施治”理念［29］，与既往相关研究一致。丹蛭降糖胶囊安全性高，有轻微的胃肠道反应，常规剂量内，未发现肝肾功能及其他脏器受损现象，本研究中就有3例患者发生胃肠道反应，主要发生在糖尿病病程较长，平时就偶有胃肠道功能紊乱者。综上，丹蛭降糖胶囊联合西药治疗2型糖尿病合并下肢大血管病变，临床疗效好，依从性高，安全性优，比单纯西药治疗效果要好，为中医药防治糖尿病合并大血管病变的进展提供了疗法和思路，更好地奠定了中医药防治糖尿病及其并发症的地位。但因本研究观察时间有限，纳入样本量偏少，观察指标不够全面，且缺乏明显的特异性，存在较多不可控的因素，研究结果存在一定的局限性，需在今后研究中进一步强化样本量的纳入，多方面，多层次研究糖尿病血管病变，进一步证实结果的准确性，为中医药干预糖尿病合并大血管病变提供更充分的依据。