失眠是指由于入睡困难、睡后易醒或醒后再次入睡困难等原因引起的对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验，已成为社会重大的公共卫生问题［1］。全球范围内失眠患病率在不同地区、不同种族间差别较大，青少年中从4%~36%不等，成人中从9%~50%不等［2］。据2016年流调发现，我国成人失眠发生率达38.2%，已高于西方发达地区和国家［3］。长期失眠会导致慢性疾病的发生，加重经济负担，严重影响生活质量［4］。现代医学对治疗失眠主要以苯二氮卓类、褪黑素受体激动剂等催眠、镇静类药物为主，虽短期内能取得一定的疗效，但长期用药存在着严重药物不良反应和耐受性，停药容易复发，远期疗效并不理想［5］。失眠的中医病名为“不寐”。多年来中医学对失眠的治疗进行了不懈的探索，中医药治疗失眠疗效切确［6-9］，有其独特优势，治疗从病因病机入手，从整体上改善患者体质，且药物的不良反应相对较小，不易形成药物依赖。广东省中医院治未病科主任林嬿钊教授根据多年临床实践发现从肝论治结合调和枢机法治疗失眠疗效显著，善用柴芍龙牡汤加减治疗［10］。柴芍龙牡汤源自陈源生老中医，根据张仲景《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。红外热成像技术在中医“治未病”领域中应用广泛，有中医热CT之称，近年来众多学者开始探索失眠患者红外热成像特征，但研究较少，失眠患者红外表达特征规律尚未明确，因此本研究基于红外热像特征探讨柴芍龙牡汤加减治疗肝郁脾虚型失眠疗效观察，为中医药治疗失眠提供可视化依据。1 资料与方法1.1　一般资料选取2022年5月至2022年12月在广州中医药大学深圳医院（福田）治未病科门诊72例失眠患者，采用随机数字表法将纳入患者分为治疗组和对照组，各36例。治疗组男性10例（27.78%），女性26例（72.22%），平均（40.19±10.73）岁；对照组男性9例（25.00%），女性27例（75.00%），平均（39.67±10.65）岁，两组患者一般资料（性别、年龄）比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过广州中医药大学深圳医院（福田）伦理委员会审批，伦理号GZYLL（KY）-2022-009，患者均自愿签署知情同意书。1.2　诊断标准1.2.1　西医诊断标准参照《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》［11］中有关成人慢性失眠或短期失眠的诊断标准制定。慢性失眠的诊断标准，①存在一种或多种睡眠异常症状；②存在一种或多种与失眠相关的日间症状；③睡眠异常症状和相关的日间症状不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释；④睡眠异常症状和相关的日间症状至少每周出现3次；⑤睡眠异常症状和相关的日间症状持续至少3个月；⑥睡眠和觉醒困难不能被其他类型的睡眠障碍更好地解释。短期失眠的诊断标准：同时符合慢性失眠第①、②、③、⑥条标准，但病程不足3个月和/（或）相关症状出现的频率未达到每周3次。1.2.2　中医辨证标准参照《中医内科学》［12］和《中药新药临床研究指导原则试行》［13］，并结合本次研究拟定肝郁脾虚证的辨证标准。主证为①胃脘或胁肋胀痛；②腹胀；③食少纳呆；④便溏不爽。次证为①情绪抑郁或急躁易怒，善太息；②肠鸣矢气，腹痛即泻，泻后痛减。舌脉为舌苔白或腻，脉弦或细。肝郁脾虚证主证3项 （胃脘或胁肋胀痛 ）必备，或主证2项（胃脘或胁肋胀痛），次证2项，即可诊断。1.3　纳入标准①符合短期失眠标准；②符合以上中医辨证分型属于肝郁脾虚证；③年龄18~65岁；④自愿参加本研究，并签署协议书。1.4　排除标准①阻塞性呼吸睡眠暂停等其他睡眠障碍；②合并严重精神系统疾病；③入组前4周内曾接受针对失眠症的中西医治疗；④作息不规律，长期夜间睡眠时间较短；⑤既往有心脑血管疾病史；⑥发热、咳喘、疼痛等其他因素导致的失眠；⑦酗酒或既往有药物滥用或依赖；⑧妊娠或哺乳期女性；⑨合并其他用药者。1.5　脱落标准①入组后不能按照本方案完成实验的患者；②实验途中自行退出者。1.6　方法治疗组给予柴芍龙牡汤加减，方药组成：柴胡10 g、白芍15 g、生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），炒酸枣仁30 g（打碎），首乌藤30 g、法半夏10 g、黄芩10 g、党参15 g、茯神15 g、白术20 g、大枣10 g、炙甘草5 g。以上中药均为广州中医药大学深圳医院（福田）同一批次药物。药材批号：柴胡220500021、白芍210601、龙骨210704021、牡蛎210501、炒酸枣仁210900401、首乌藤220500271、法半夏211205011、黄芩片220500181、党参片2205087、茯神220500131、白术2206072、大枣220402、炙甘草220201。药材由广州中医药大学深圳医院（福田）主管中药师关水权鉴定合格，并由广州中医药大学深圳医院（福田）康美智慧药房统一代煎，每日1剂，中午饭后及晚上9点前服用，每周7剂，共治疗4周。对照组给予口服右佑匹克隆（迪沙药业集团有限公司，国药准字H20213830，3 mg/片）睡前口服1片，每周7次，共治疗4周。两组均进行红外热成像检测，ZR-2010豪华型红外热成像仪（中瑞华夏公司）。1.7　评价指标1.7.1　临床疗效参照《中药新药临床研究指导原则》［13］不寐的诊断标准。①临床治愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；②显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3 h以上，睡眠深度增加；③有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3 h；④无效：治疗后失眠无明显改善或反加重。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100.0%。1.7.2　匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）［14］该量表包括7个项目，总分范围为0~21，治疗前评价分数越高表明症状越重，治疗后评分越小表明症状改善越明显。记录两组患者治疗前及治疗4周后的总评分及各项评分。1.7.3　中医证候积分依据浙江中医药大学“不寐病中医证候辨证量表”课题组的研究制定的《不寐病中医证候辨证量表的信度、效度考评》［15］根据中医症状分级量化评价标准评判，分为5个等级：没有或极少有这个症状、稍有感觉、症状感觉明显但可忍受、症状感觉明显较难忍受、症状严重已影响到了工作及生活，分别计0、1、2、3、4分，36条目总分0~144分；等级越高分数越高，症状越严重。1.7.4　红外热成像特征观察两组患者治疗前及治疗4周后红外热成像特征，记录睡眠线、温度及温差的变化情况。①睡眠线：失眠患者额部区域呈现双侧不对称、不均匀分布的异常高热表达，且可在单侧或双侧眉头与发际线之间出现单条或双条的线状色异常高热表达“睡眠线”［16］。睡眠线改善评价标准：显效，睡眠线完全消失；有效，睡眠线由双侧变成单侧；无效，睡眠线变化不明显。睡眠线改善总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.0%。②温度：观察失眠患者额温、躯干前区、中脘、任脉、左胁、右胁、躯干背区、督脉治疗前后温度。腧穴温度的测定为以该腧穴为中心1 cm×1 cm范围的温度。为排除个体差异及采图时间等因素的影响，采用相对区域温度∆T（区域温差）作为数据分析资料，相对区域温度∆T=区域温度-区域所在整体温度［17］；督脉与任脉温度差以督脉温度减去任脉温度。本研究正常温度差范围参照《红外成像检测与中医》［18］，中脘∆T（0.15±0.23），左胁∆T（-0.15±0.23），右胁∆T（0.02±0.25），任脉∆T（-0.03±1.22），督脉∆T（0.45±0.26），督脉与任脉温度差0.5~1。以不同色阶代表的刻度伪码条对应从低温至高温相应的红外热像图，白色为超高热区；红色为高热区；粉色为热区；黄色为温区；绿色为凉区；蓝色为冷区；黑色为超冷区。1.8　安全性指标观察两组试验前后的心电图、血、尿常规，肝、肾功能及不良反应的症状、体征。1.9　统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料经正态性检验若符合正态分布的用x¯±s表示，不符合正态分布的数据以M（P25，P75）表示，计数资料用率或构成比表示。若数据符合正态分布，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布的资料采用非参数检验，P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1　两组患者病例脱落情况两组患者全部完成试验过程，无脱落数据。2.2　两组患者临床疗效比较治疗组治愈3例，显效15例，有效15例，无效3例；对照组治愈1例，显效9例，有效14例，无效12例；治疗组总有效率显著高于对照组（Z=-2.617，P0.01）。见表1。10.13422/j.cnki.syfjx.20232324.T001表1两组患者临床疗效比较Table 1Comparison of clinical efficacy between two groups组别治愈显效有效无效总有效治疗组3（8.33）15（41.67）15（41.67）3（8.33）33（91.67）1）对照组1（2.78）9（25.00）14（38.89）12（33.33）24（66.67）注：与对照组比较1）P0.01例（%）2.3　两组患者PSQI评分、中医证候积分比较与本组治疗前比较，两组PSQI评分、中医证候积分显著降低（P0.01）；治疗后与对照组比较，治疗组PSQI评分和中医证候积分改善更显著（P0.01）。见表2。10.13422/j.cnki.syfjx.20232324.T002表2两组患者PSQI评分、中医证候积分比较 （n=36）Table 2Comparison of PSQI score and TCM syndrome score between two groups （n=36）组别时间PSQI评分［M（P25，P75）］中医证候积分（x¯±s）治疗组治疗前13.50（12.00，16.00）58.28±12.90治疗后7.50（6.00，10.00）1，2）32.72±8.411，2）对照组治疗前14.00（12.00，16.00）57.86±12.03治疗后9.00（8.00，11.00）1）45.64±10.521）注：与本组治疗前比较1）P0.01；与对照组治疗后比较2）P0.01（表4同）分2.4　两组患者红外热像表现特征2.4.1　两组患者睡眠线改善情况比较治疗组睡眠线显效15例，有效16例，无效5例；对照组睡眠线显效6例，有效18例，无效12例；治疗组睡眠线改善总有效率为86.11%（31/36），对照组睡眠线改善总有效率为66.67%（24/36），治疗组明显高于对照组（Z=-2.591，P0.05）。见表3。10.13422/j.cnki.syfjx.20232324.T003表3两组患者睡眠线改善情况比较Table 3Comparison of sleep lines between two groups组别显效有效无效总有效治疗组15（41.67）16（44.44）5（13.89）31（86.11）1）对照组6（16.67）18（50.00）12（33.33）24（66.67）注：与对照组比较1）P0.05例（%）2.4.2　两组患者腧穴体表温度比较与本组治疗前比较，两组治疗后额部温度显著降低，差异有统计学意义（P0.01），两组躯干前区、中脘、任脉、左胁、右胁、躯干背区、督脉温度显著上升，差异有统计学意义（P0.01）；治疗后与对照组比较，治疗组额部温度下降更显著，差异有统计学意义（P0.01）；治疗组躯干前区、中脘、任脉、左胁、右胁、躯干背区、督脉温度上升更显著，差异有统计学意义（P0.01）。见表4。10.13422/j.cnki.syfjx.20232324.T004表4两组患者腧穴体表温度比较 （n=36）Table 4Comparison of body surface temperature of acupoints between two groups （n=36）组别时间额部躯干前区中脘任脉左胁右胁躯干背区督脉治疗组治疗前36.2（35.7，36.8）34.7（33.4，35.1）33.5（32.4，33.9）34.1±1.034.5（33.5，34.9）34.4（33.6，34.9）33.2（32.2，34.4）33.8（32.9，35.4）治疗后35.44（34.7，36.1）1，2）35.2（34.0，35.6）1，2）34.9（33.6，35.1）1，2）34.8±0.91，2）35.3（33.9，36.0）1，2）35.4（34.2，36.0）1，2）34.8±0.91，2）35.5±0.81，2）对照组治疗前36.2（35.0，36.9）34.5（33.5，35.0）33.4（32.5，34.1）34.4（33.3，34.9）34.5（33.3，34.9）34.6（33.4，34.9）33.3±0.834.0±0.7治疗后35.9（34.8，36.4）1）34.6（33.7，35.1）1）33.6（32.8，34.2）1）34.5（33.5，35.0）1）34.6（33.5，34.9）1）34.7（33.6，35.1）1）33.6±0.71）34.3±0.71）符合正态分布数据用x¯±s表示，不符合正态分布的数据以M（P25，P75）表示（表5同）℃2.4.3　两组患者区域温差∆T比较与本组治疗前比较，治疗组治疗后中脘、任脉、左胁、右胁∆T明显增大（P0.05，P0.01），督脉∆T显著减小（P0.01）；对照组治疗后中脘∆T显著增大（P0.01）；任脉、左胁、右胁、督脉∆T变化不明显，差异无统计学意义。治疗后与对照组比较，治疗组督脉∆T明显减小（P0.01）；中脘、任脉、左胁、右胁∆T明显增大（P0.05，P0.01）。见表5。10.13422/j.cnki.syfjx.20232324.T005表5两组患者区域温差∆T比较 （n=36）Table 5Comparison of regional temperature difference ∆T between two groups of patients （n=36）组别时间中脘任脉左胁右胁督脉治疗组治疗前-0.91（-1.44，-0.71）-0.23±0.23-0.22（-0.33，-0.07）-0.08±0.280.74±0.17治疗后-0.29（-0.68，-0.21）2，4）-0.08±0.182，4）0.07（0.02，0.14）1，4）0.15±0.172，4）0.63±0.172，3）对照组治疗前-1.06±0.47-0.17（-0.27，-0.07）-0.14±0.19-0.08±0.200.71±0.27治疗后-0.96±0.452）-0.16（-0.25，-0.07）-0.13±0.19-0.08±0.180.69±0.27注：与本组治疗前比较1）P0.05，2）P0.01；与对照组治疗后比较3）P0.05，4）P0.01℃2.4.4　两组患者督脉与任脉温度差与本组治疗前比较，两组治疗后督脉与任脉温度差显著上升（P0.01）；根据红外热像特征，督脉与任脉温度差正常值在0.5~1，治疗组治疗后中位数为0.69（0.52，0.88），处于温差正常范围内，表明治疗组明显优于对照组。见表6。10.13422/j.cnki.syfjx.20232324.T006表6两组患者督脉与任脉温度差比较Table 6Comparison of temperature difference between governor vein and free vein between two groups组别时间督脉与任脉温度差治疗组治疗前-0.34（-1.02，0.66）治疗后0.69（0.52，0.88）1）对照组治疗前-0.64（-0.80，0.74）治疗后-0.42（-0.70，0.73）1）注：与本组治疗前比较1）P0.01℃2.4.5　两组患者红外热成像图谱变化两组治疗前额部可见热谢代增强，出现双侧睡眠线，提示压力大，睡眠质量差；中脘、任脉热代谢降低，呈绿色，提示中焦虚寒、脾胃虚弱；左右胁区呈红色，未出现超高热，热代谢未见明显异常；督脉热代谢降低，轨迹存在断裂和不规则现象，提示人体阳气不足。治疗后，两组额部热代谢普遍较前降低，睡眠线均有所改善，有的从双线变成单线，有的从单线变成消失，其中治疗组睡眠线改善更明显，提示治疗组在改善睡眠线方面更有优势，可有效提高睡眠质量。治疗后与对照组比较，治疗组中脘、任脉热代谢增强明显，图像呈黄多绿少，对照组该区域图像颜色变化不大，提示治疗组在改善中焦虚寒、脾胃虚弱方面明显优于对照组；治疗组督脉热代谢升高明显，轨迹断裂情况明显改善，对照组督脉图像颜色和轨迹变化不大，提示治疗组在调节督脉气机，提升人体阳气方面明显优于对照组。见图1。10.13422/j.cnki.syfjx.20232324.F001图1两组患者治疗前后红外热成像图谱变化Fig. 1Changes of infrared thermal imaging map before and after treatment in two groups注：A.治疗组治疗前；B.治疗组治疗后；C.对照组治疗前；D.对照组治疗后2.5　安全性评价与分析在治疗观察期间，两组患者均未出现不良反应，两组患者在治疗前后的安全性检验结果中均未出现具有临床意义的异常情况。3 讨论失眠是当今社会常见病，也是一种难治性、反复发作性疾病［19］。引起失眠的原因复杂多变，中医认为失眠基本病机为脏腑阴阳失调、气血失和，而致心神失养或心神被扰，病位主要在心，与脾、肾、肝、胆、胃密切相关。林嬿钊教授团队根据多年临床经验总结岭南地区失眠与肝脾最为相关，肝郁脾虚型证最为常见，与前人研究结果基本相符［20］。同时针对肝郁证型失眠患者，团队发现以柴芍龙牡汤加减疗效显著［10］。为了探讨柴芍龙牡汤加减治疗失眠的有效性和科学内涵，本研究比较了右佐匹克隆和柴芍龙牡汤加减对肝郁脾虚型失眠的影响，运用临床疗效、PSQI评分、中医证候积分和红外热像4个主要观察指标进行疗效判定。红外热像技术是利用红外辐射照像原理研究体表温度分布状态的一种现代物理学检测技术，又称温差摄像。正常情况下，机体的代谢状况和热分布情况是有一定规律的，当机体的脏腑代谢水平出现异常时，就可能导致疾病的发性。整体观念是中医学的重要理论，红外热成像图是整体、连续、动态的信息，两者思想内涵合拍，同时红外热像图的特点是表面情报收集，可以作为中医四诊中望诊的延伸，符合中医理论司外揣内原则［21］。既往研究发现失眠患者红外热像图可观察到睡眠线及督脉、膀胱经颈背腧穴温度下降的现象［16，22-23］；白彤彤［24］发现气郁体质红外热像图中额头部多现高温或睡眠线；孙丹［25］发现肝气郁结证型红外热像图可观察到胃脘、左右胁肋温度变化。近年来，李洪娟院士研究发现任督二脉的热结构规律，健康人督脉比任脉温度高1 ℃左右，当两脉温度差0.5 ℃，身体处于疾病状态［18］。因此，根据前人研究及本团队前期临床经验，本次试验选取额温、睡眠线、中脘、任脉、督脉、左胁、右胁、督脉与任脉温度差等作为红外热像的观察指标。结果证实两组均可改善失眠，但柴芍龙牡汤加减可以调整脏腑阴阳寒热虚实，在调节肝郁脾虚证候方面疗效显著，值得临床推广应用。以下对导致这些结果的原因进行讨论分析。右佐匹克隆是治疗成年人慢性原发性失眠和失眠并发其他精神疾病的一线用药，具有镇静、抗焦虑作用［26］。因此，本研究观察到干预后，对照组PSQI评分、中医证候积分降低，睡眠线改善，额温降低，其余腧穴体表温度上升，中脘∆T、督脉与任脉温度差改善，趋向温差正常值范围内，疗效确切。柴芍龙牡汤加减是由柴胡加龙骨牡蛎汤合小柴胡汤加减而来，是治疗失眠的经方验方［27］。本方含柴胡、白芍、生龙骨、生牡蛎、炒酸枣仁、首乌藤、法半夏、黄芩、党参、茯神、白术、大枣、炙甘草13味中药组成，方中柴胡疏肝解郁，白芍养血柔肝，龙骨、牡蛎镇静安神，酸枣仁、首乌藤、茯神宁心安神，半夏柴胡合用，一辛一苦，一寒一热，开散升发，使肝胆三焦气机上下升降枢转通畅，柴胡黄芩合用，清里透外，散郁结，使表里之气因枢机运转而和达通利，党参、白术、大枣健脾补虚，炙甘草调和诸药。全方共奏疏肝健脾、调和枢机、镇静安神之效。现代药理研究已证实柴胡加龙骨牡蛎汤能调节动物下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，同时协调去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺等神经递质表达，从而有效缓解焦虑、抑郁等不良情绪［28］；小柴胡汤可降低血清血清星形胶质源性蛋白、髓鞘碱性蛋白、特异性烯醇化酶、胰岛素样生长因子-1水平，从而促进神经营养因子水平恢复，提高抑郁症患者的睡眠质量［29］。因此，本研究观察到治疗后，治疗组PSQI评分、中医证候积分明显降低，睡眠线改善，额温降低，其余腧穴体表温度明显上升，中脘、任脉、督脉与任脉温度差改善明显，趋向温差正常值范围内，疗效更佳。肝郁脾虚型失眠病位主要在肝脾，发病机制与枢机不和、任督二脉失调有关［30-32］。“枢机”是指气体升降出入交汇的衔接处，调和气机出入正常，则阴阳和谐；脾胃之枢为“三枢”（肝肺之枢、脾胃之枢、心肾之枢）之一［33］，是调节枢机的重要组成部分。中脘穴位于中焦，是人体腑会，胃之募穴，是代表中枢气机升降出入的标志。结果显示治疗组可以明显调节中脘∆T，证实柴芍龙牡汤加减具有健运脾胃，调和枢机之效。督脉是阳脉之海，任脉是阴脉之海，若任督二脉失调，则阴阳失衡，出现不寐。研究发现治疗前治疗组督脉∆T虽在正常值范围内，但可见督脉轨迹断裂和不规则，提示阳气不足，治疗后督脉∆T下降，虽仍在正常值范围内，但督脉轨迹断裂情况明显改善，提示阳气提升。因此，督脉∆T下降虽然有统计学意义，但不具有临床诊断价值，督脉∆T作为评价督脉改善情况指标有待进一步探讨。同时临床实践中调节督脉，除了可以用督脉∆T作为评价指标，还可以用督脉与任脉温度差作为评价指标。研究亦发现治疗组可以明显调节任脉∆T、督脉与任脉温度差，使两者更趋近正常值，证实柴芍龙牡加减方可以通调任督二脉而改善失眠。肝体阴而用阳，主疏泄、藏血，调节全身气机，脾主运化、统血、升清，为全身气机的中枢，两者相辅相成，共同调畅全身气机。若肝脾不和，则阴阳营卫失调，内扰心神或心神失养而致失眠。两胁肋是肝经循行所过之处，前人发现左右胁肋温度变化可以反映肝郁情况［25］。本研究发现，治疗前治疗组左右胁肋未见明显超高热，治疗后左右胁肋温度较前稍上升，但图像变化不明显，虽然差异有统计学意义，但不具有临床诊断价值。考虑可能在临床中“肝郁”症状要达到一定严重程度，左右胁肋才会出现明显超高热，左右胁肋温度作为“肝郁”评价指标有待进一步探讨和细化评估。同时，临床实践中“肝郁”除了可以用左右胁肋作为评价指标，还可以用额温和睡眠线作为评价“肝郁”的指标，治疗组可以明显降低额温和改善睡眠线，佐证了柴芍龙牡汤加减可有效缓解“肝郁”。因此，红外热像检测须结合望、闻、问、切四诊收集的病情资料，参照互证，综合判断，以准确、全面地作出分析诊断［18］。综合红外热像分析，本研究认为肝郁脾虚型失眠可以通过睡眠线、额温、中脘∆T、任脉∆T、督脉与任脉温度差作为诊断和评价指标。相对其他评价指标，红外热成像用温度及客观图像体现了肝郁脾虚型失眠的脏腑阴阳寒热虚实，使中医证候更形象具体，诊断更精准，更有利于辨证施治，且创伤性小，经济方便，利于推广。本研究的不足与展望，首先，本研究收集病例时间从夏天跨越到冬天，环境温度变化结果会造成一定误差。其次，此次入组未对体重进行要求，形体相差亦会影响红外热成像表现，如形体肥胖之人，中焦热像偏绿，对结果造成一定误差。为减少误差，后期研究应将体质量指数（BMI）值纳入考虑。最后，本次研究样本量较少，今后将扩大样本量进行大样本研究，为中医药治疗失眠提供临床有效治疗方法和可视化依据。