膝骨关节炎（KOA）是一种常见的严重影响中老年生活质量的慢性退行性病变，早期表现为上下楼梯时关节疼痛，进行性发展为疼痛、肿胀、活动受限、关节畸形等严重表现［1］。目前，膝骨关节炎的治疗方案分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗、重建治疗［2-3］。《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020版）》［1］根据患者疼痛程度及其他症状将膝骨关节炎分为发作期、缓解期、康复期，中医药是针对膝骨关节炎全病程的推荐治疗手段，尤其在缓解期阶段往往取得显著效果。已有研究表明，恒古骨伤愈合剂治疗膝骨关节炎的效果良好［4-6］，但对该中成药品种的作用特点和优势药效环节尚不明确，影响了其临床精准定位。而玻璃酸钠作为临床中治疗膝骨关节炎常用的关节注射药物，其有效性及安全性已经在相关研究中得到充分验证［7］，并在膝骨关节炎中西医结合指南中得到推荐［8］。本文采用真实世界研究，入选了使用恒古骨伤愈合剂联合关节腔内注射玻璃酸钠和单用关节腔内注射玻璃酸钠两组患者，观察和对比其症状改善情况，并对其潜在干预机制进行系统挖掘，为提高恒古骨伤愈合剂的临床应用价值、指导其临床合理用药提供一定参考。1 材料与方法1.1　临床资料与分析方法1.1.1　一般资料通过恒古骨伤愈合剂治疗膝骨关节炎的前瞻性研究，获得数据资料并录入“恒古骨伤愈合剂治疗膝骨关节炎病例注册登记系统”，在系统中选取来源于2020年5月1日至2021年12月31日多家医疗机构的骨伤科门诊或住院患者。1.1.2　纳入标准①符合中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》［3］制定的骨关节炎诊断标准。②符合《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》［1］膝骨关节炎临床分期诊断标准，发作期：膝关节重度疼痛［视觉模拟量表（VAS）评分7分］，或疼痛呈持续性，疼痛重者难以入眠；膝关节肿胀，功能障碍，跛行甚至不能行走。缓解期：膝关节中度疼痛［视觉模拟评分（VAS）评分4~7分］，劳累或天气变化时疼痛加重，伴酸胀、乏力，膝关节活动受限。康复期：关节轻度疼痛或不适（VAS评分4分），腰膝酸软，倦怠乏力，甚或肌萎无力，不耐久行。1.1.3　排除标准①排除有既往心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史受试者，以及急性病、传染病、恶性肿瘤受试者。②妊娠或哺乳期妇女。③酒精或药物滥用史。④正在参与其他临床研究者。⑤无法配合随访者。符合以上任何一项者不能纳入研究。1.1.4　分组方法按患者是否接受恒古骨伤愈合剂治疗分为观察组与对照组，①观察组：于关节腔内注射玻璃酸钠治疗：患者取仰卧位，膝关节屈曲，常规消毒后取髌骨下方的内侧或外侧为穿刺点，穿刺入关节腔，予注射用玻璃酸钠（山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H10960136）2 mL，每周注射1次，共4次［9］；合并服用恒古骨伤愈合剂（赛灵药业科技集团股份有限公司，国药准字Z20025103，规格25 mL/瓶），每次口服25 mL，1次/2 d，12 d为1个疗程。共2个疗程。②对照组：仅于关节腔内注射玻璃酸钠，注射方法同观察组。1.1.5　观察指标记录干预前与干预后VAS、中医单项疼痛症状种类（冷痛、热痛、刺痛、隐痛、酸痛）、西安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分及其他中医症状。1.1.6　统计学分析应用SPSS 25.0对两组患者相关数据进行分析，对定量且服从正态分布的数据使用x¯±s表示，采用配对样本t检验比较组内差异，独立样本t检验或卡方检验比较组间差异；对于不服从正态分布的数据数据用中位数表示，采用秩和检验比较组间差异。分类数据采用百分比描述统计，组间比较采用卡方/Fisher。1.2　方药潜在作用机制挖掘1.2.1　数据收集与质量控制应用BX-Data（https：//bone-xtrans.com/database）、中药系统药理学数据库与分析平台（TCMSP）（https： //tcmspw.com/tcmsp.php）分析工具，收集恒古骨伤愈合剂组方中药材、化学成分、物质基础、候选靶标数据，检索到的活性成分按照生物利用度（OB）≥30%、类药性（DL）≥0.18进行筛选。应用Drug Bank（https：//go.Drug bank.com/）数据库搜索玻璃酸钠候选靶标数据。应用BX-Data、DisGeNET（http：//www.disgenet.org/）等数据库收集和整理膝骨关节炎的相关基因集。1.2.2　网络分析与功能挖掘借助STRING（http：//STR-ING-db.org）构建”疾病靶标“的互作网络，交互分数0.4被认为具有统计学意义，本研究设定交互分数为0.7。利用Cytoscape 3.7.1软件网络特征计算进行核心网络靶标的筛选。最后通过DAVID和KEGG Mapping数据库对核心靶标通路富集和功能挖掘，设定阈值P0.05。2 结果2.1　总体基线资料入组的105例膝骨关节炎患者中男性33例（31.43%），女性72例（68.57%），平均年龄（61.57±11.21）岁，平均身体质量指数（BMI）（22.54±3.03）kg·m-2，临床分期以缓解期为主，共89例患者（84.76%），发作期16人（15.24%），无康复期患者。骨质疏松病史9人（8.57%）。2.2　入组患者常见中医证候对入组患者中医证候流行病学调查表进行整理，筛选出所有异常证候。其中，出现频次排在前5的分别是腰膝酸软（66.67%）、酸痛（47.62%）、腰身重疼（43.81%）、畏寒肢冷（41.90%）、刺痛（40.95%）。见表1。10.13422/j.cnki.syfjx.20231438.T001表1入组患者常见中医证候Table 1Common traditional Chinese medicine symptoms in enrolled patients序号中医证候占比/例（%）序号中医证候占比/例（%）1腰膝酸软70（66.67）9隐痛35（33.33）2酸痛50（47.62）10闷烦不安25（23.81）3腰身重疼46（43.81）11面色潮红21（20.00）4畏寒肢冷44（41.90）12口燥咽干20（19.05）5刺痛43（40.95）12热痛11（10.48）6少寐多梦42（40.00）14自汗盗汗11（10.48）7冷痛41（39.05）14渴不欲饮9（8.57）8面色晦暗37（35.24）16手足口热5（4.76）2.3　总体临床疗效105例膝骨关节炎患者中，根据《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》［1］诊疗标准的疼痛VAS评分和WOMAC评分为主要疗效指标，对入组患者不同分期的总体临床疗效评价对比结果表明，发作期、缓解期患者治疗前后VAS评分、WOMAC总评分差异均具有统计学意义（P0.05）。见表2。10.13422/j.cnki.syfjx.20231438.T002表 2总体临床疗效评价 （x¯±s）Table 2Overall clinical efficacy evaluation （x¯±s）时间发作期（n=16）缓解期（n=89）VAS评分WOMAC总评分VAS评分WOMAC总评分治疗前8.38±0.5013.50±4.055.74±0.8619.80±6.56治疗后5.56±0.891）9.63±4.871）1.73±0.991）16.34±6.551）注：与治疗前比较1）P0.05（表3、表4同）2.4　组内疗效指标比较2.4.1　观察组疗效指标比较对观察组治疗前后各疗效指标比较结果表明，12例发作期患者VAS评分、疼痛评分、僵硬评分、关节功能评分、WOMAC评分治疗前后差异有统计学意义。48例缓解期患者VAS评分、僵硬评分、WOMAC评分治疗前后差异有统计学意义。见表3。10.13422/j.cnki.syfjx.20231438.T003表 3观察组患者疗效指标比较 （x¯±s）Table 3Comparison of efficacy indicators in observation group patients （x¯±s）时期例数时间VAS评分疼痛评分僵硬评分日常活动评分WOMAC总分发作期12治疗前8.33±0.4919.98±6.575.37±3.9768.71±21.3294.06±28.77治疗后5.25±0.751）16.27±46.501）4.22±3.391）54.69±20.231）75.17±6.541）缓解期48治疗前5.71±0.684.16±2.086.25±1.363.75±2.5314.17±4.26治疗后1.71±0.981）3.83±2.044.00±2.131）2.50±1.781）10.33±5.261）分2.4.2　对照组疗效指标比较对对照组治疗前后各疗效指标比较结果表明，4例发作期患者VAS评分、疼痛评分、僵硬评分、关节功能评分、WOMAC评分治疗前后有明显差异。41例缓解期患者VAS评分、僵硬评分、关节功能评分、WOMAC评分治疗前后有明显差异。见表4。10.13422/j.cnki.syfjx.20231438.T004表4对照组患者疗效指标比较 （x¯±s）Table 4Comparison of efficacy indicators in control group patients （x¯±s）时期例数时间VAS评分疼痛评分僵硬评分日常活动评分WOMAC总分发作期4治疗前8.50±5.7819.48±6.544.26±3.6563.28±22.2687.02±29.43治疗后6.50±5.781）16.47±6.651）3.57±3.261）52.85±22.241）72.89±29.661）缓解期41治疗前5.78±0.961.50±1.916.00±1.154.00±1.4111.50±2.89治疗后1.71±0.981）4.25±1.892.50±1.291）0.75±0.961）7.50±3.001）分2.5　组间基线资料对两组组间基线资料比较结果见表5。观察组60人，平均年龄（63.15±12.50）岁，其中男性16人，占比26.7%，女性44人，占比73.3%；其中20%为发作期患者，80%为缓解期患者；对照组共45人，平均年龄（63.75±12.36）岁，其中男性17人，占比37.8%，女性25人，占比62.2%，其中8.9%为发作期患者，91.1%为缓解期患者，两组均无康复期患者。两组患者性别分布、年龄、BMI指数和疾病分期差异无统计学意义。且观察组有5例骨质疏松患者，对照组有4例骨质疏松病史患者，两组基线齐（χ2=0.985）。观察组VAS评分5分、6分的患者最多，占比65.00%，多于对照组57.78%，整体两组VAS评分分布比较，差异无统计学意义。见表6。10.13422/j.cnki.syfjx.20231438.T005表5观察组与对照组基线资料比较Table 5Baseline data were compared between experimental and control groups组别例数性别/例年龄（x¯±s）BMI（x¯±s）/kg·m-2时期/例骨质疏松病史/例男女发作期缓解期康复期观察组60164463.15±12.5023.18±3.18124805对照组45172863.75±12.3623.24±3.114410410.13422/j.cnki.syfjx.20231438.T006表6观察组与对照组患者疼痛分布Table 6Pain distribution between test and control groups patients组别VAS评分/例（%）4分5分6分7分8分9分观察组1（2.08）20（41.67）19（39.58）8（16.67）8（13.33）4（6.67）对照组4（9.76）12（29.27）14（34.15）11（26.83）2（0.04）2（0.04）2.6　组间临床疗效2.6.1　组间VAS评分比较对两组治疗前后VAS评分比较结果表明，治疗前两组VAS评分差异无统计学意义，观察组与对照组治疗后4周、8周VAS评分均有明显下降，且观察组与对照组间比较差异均具有统计学意义（P0.05）。见表7。10.13422/j.cnki.syfjx.20231438.T007表 7组间VAS评分比较 （x¯±s）Table 7VAS scores were compared between groups （x¯±s）组别例数治疗前VAS评分治疗后4周VAS评分治疗后8周VAS评分观察组606.23±1.284.42±1.012）3.12±1.041，2）对照组456.02±1.225.00±1.023.56±1.081）注：与本组治疗前比较1）P0.05；与同时间点对照组比较2）P0.05分2.6.2　组间疼痛类型差异比较对两组冷痛、热痛、刺痛、隐痛、酸痛5种疼痛治疗前后改善情况结果比较表明。疼痛性质方面，观察组热痛和刺痛前后改善率与对照组相比，组间比较差异均有统计学意义（χ2=4.034、13.583，P0.05），冷痛、隐痛、酸痛2组治疗前后组间比较，差异均无统计学意义，但其中冷痛和酸痛症状，观察组治疗改善率明显高于对照组。由此可得，针对患者疼痛而言，恒古骨伤愈合剂对于热痛和刺痛的改善情况较为显著，且对上述热痛、刺痛、冷痛、酸痛症状有一定缓解。见表8。10.13422/j.cnki.syfjx.20231438.T008表8组间疼痛类型差异比较Table 8Comparison of differences in pain types between groups组别例数时间冷痛热痛刺痛隐痛酸痛观察组60治疗前25（41.7%）7（11.7%）24（40.0%）11（18.3%）29（48.3%）治疗后22（36.7%）5（8.3%）1）14（23.3%）1）18（30.0%）27（45.0%）对照组45治疗前18（40.0%）6（13.3%）18（40.0%）24（53.3%）21（46.7%）治疗后16（35.6%）5（11.1%）11（24.4%）29（64.4%）20（44.4%）注：与对照组比较1）P0.05（表9和表10同）例（%）2.6.3　组间WOMAC评分比较对两组治疗前后WOMAC评分比较结果表明，观察组与对照组的僵硬评分治疗前后差值组间比较差异有统计学意义（F=2.618，P0.05），两组疼痛、日常活动和总分观察组治疗前后差值比较组间没有差异，但观察组治疗前后差值均大于对照组。可见，应用恒古骨伤愈合剂对比仅关节注射治疗患者僵硬症状改善显著，且对疼痛、日常活动、总评分均有一定改善。见表9。10.13422/j.cnki.syfjx.20231438.T009表9组间WOMAC评分比较 （x¯±s）Table 9WOMAC scores were compared between groups （x¯±s）组别例数时间疼痛评分僵硬评分日常活动评分总分观察组60治疗前14.80±7.585.87±3.2853.57±31.1374.23±39.40治疗后11.37±6.384.18±2.9841.20±26.3076.75±33.37差值3.43±2.881.68±1.421）12.37±10.2117.48±12.76对照组45治疗前18.29±7.934.27±3.5858.73±28.7481.29±37.52治疗后15.47±6.313.07±3.3047.93±24.6566.47±31.92差值2.82±3.291.20±1.6010.80±9.6314.82±12.62分2.6.4　组间症状缓解差异比较对两组治疗前后腰身重疼、渴不欲饮、烦闷不安等11种其他症状改善情况比较结果表明，对于其他症状改善情况，观察组少寐多梦的改善率显著高于对照组（χ2=5.914，P0.05），其他症状改善程度两组比较差异无统计学意义，但其中观察组渴不欲饮、烦闷不安、口燥咽干、面色晦暗、手足口热5种症状改善率均高于对照组改善率，差异无统计学意义。可得，针对患者膝骨关节炎而言，恒古骨伤愈合剂对于少寐多梦的改善情况较为显著，对渴不欲饮、烦闷不安、口燥咽干、面色晦暗、手足口热有一定缓解。见表10。10.13422/j.cnki.syfjx.20231438.T010表10组间症状缓解差异Table 10Difference in symptom relief between groups组别例数时间腰身重疼渴不欲饮烦闷不安腰膝酸软少寐多梦自汗盗汗观察组60治疗前27（45.0）8（13.3）14（23.3）38（63.3）27（45.0）8（13.3）治疗后22（36.7）6（10.0）8（13.3）35（58.3）10（16.7）1）8（13.3）对照组45治疗前19（42.2）1（2.2）11（24.4）32（71.1）19（42.2）3（6.7）治疗后15（33.3）2（4.4）10（22.2）25（55.6）18（40.0）1（2.2）组别例数时间口燥咽干面色潮红面色晦暗手足口热畏寒肢冷观察组60治疗前15（25.0）13（21.7）20（33.3）4（6.7）28（46.7）治疗后10（16.7）12（20.0）14（23.3）1（1.7）27（45.0）对照组45治疗前5（11.1）8（17.8）17（37.8）1（2.2）16（35.6）治疗后4（8.9）6（13.3）15（33.3）4（8.9）15（33.3）例（%）2.7　恒古骨伤愈合剂潜在作用机理解析在BX-Data（https://bone-xtrans.com/database）、TCMSP（https：//tcmspw.com/tcmsp.php）数据库中收集恒古骨伤愈合剂主要活性成分的作用靶点共5 331个。在Drug Bank（https：//go.Drugbank.com/）数据库中收集玻璃酸钠的作用靶点共41个。在BX-Data（https://bone-xtrans.com/database）、DisGeNET（http：//www.disgenet.org/）等数据库中共得到1 021个KOA相关疾病靶点。通过Cytoscape软件构建恒古骨伤愈合剂干预KOA的“药物-成分-靶标-通路”网络图（增强出版附加材料）。其中长方形为组分药物，六边形为药物活性成分，圆形为交集基因靶点，矩形为主要富集通路。其中Th17 cell differentiation、TNF signaling pathway、NF-kappa B signaling pathway、NOD-like receptor signaling pathway通路为抗炎镇痛的主要通路；Osteoclast differentiation、Calcium signaling pathway通路与骨质改善有关、PI3K/Akt signaling pathway、Rap1 signaling pathway、JAK/STAT signaling pathway、MAPK signaling pathway均与能量代谢有关。而通过查阅相关数据库和对玻璃酸钠的核心靶标富集，得出的ECM-receptor interaction通路与抗炎镇痛有关，见增强出版附加材料。结合机制挖掘结果可见，恒古骨伤愈合剂可能通过改善骨质和调节机体能量代谢途径，发挥其缓解关节僵硬、刺痛、热痛、少寐多梦症状的作用，值得临床推广。3 讨论膝骨关节炎是一种中老年常见的慢性、退行性、进展性关节疾病，其疾病特征是关节软骨退化和骨质硬化、增生。临床常表现为膝关节肿胀、疼痛、僵硬，严重影响了患者的生活质量［10］。有关膝骨关节炎的诊治引起了国内外广泛关注。恒古骨伤愈合剂主要成分黄芪、人参、红花、三七粉、杜仲、鳖甲、陈皮、钻地风、洋金花，其功能主治为活血益气、补肝肾、接骨续筋、消肿止痛、促进骨折愈合。用于膝骨关节炎、骨关节病、腰椎间盘突出症、新鲜性及陈旧性骨折等疾病的治疗。有关研究表明［11］，恒古骨伤愈合剂具有促进骨形成、改善循环功能、提高机体免疫力、镇痛抗炎等多种作用，治疗膝骨关节炎效果显著［12-13］。本研究共纳入了105例膝骨关节炎患者，其中女性患者数量为男性2倍左右，这与符智虹等［14］学者的研究结果相符。其中发作期患者占15.24%，缓解期患者占84.76%，这表明玻璃酸钠在膝骨关节炎缓解期应用更为广泛，这与《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》［1］中玻璃酸钠推荐用于缓解期相一致。3.1　恒古骨伤愈合剂联用玻璃酸钠在抗炎镇痛方面发挥协同作用根据《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》［1］中指出，发作期患者膝关节重度疼痛，或疼痛呈持续性，疼痛重者难以入眠；膝关节肿胀，功能障碍，跛行甚至不能行走。缓解期的膝骨关节炎患者会出现劳累或天气变化时疼痛加重，伴酸胀、乏力，膝关节活动受限症状。其中气滞血瘀证的主要表现为关节疼痛如刺或胀痛；湿热痹阻证表现为关节红肿热痛，触之灼热。本研究中观察组与对照组治疗后VAS评分均显著低于治疗前，这表明恒古骨伤愈合剂协同关节注射治疗可以有效缓解膝骨关节炎患者疼痛症状。药理学机制研究也表明恒古骨伤愈合剂与玻璃酸钠均作用于炎症相关通路［15-16］，在抗炎镇痛方面发挥协同作用。这可能与恒古骨伤愈合剂联用玻璃酸钠镇痛起效快、效果明显并可以显著改善多种疼痛症状有关。同时，本研究结果表明恒古骨伤愈合剂联用关节注射治疗的观察组与单用关节注射的对照组相比热痛与刺痛症状改善率具有统计学意义，说明在有效的缓解疼痛同时，恒古骨伤愈合剂对于膝骨关节炎患者的热痛和刺痛症状改善尤其明显。这可能与恒古骨伤愈合剂药物组成中含有三七粉、红花等活血化瘀、通络止痛的药物有关［17］。同时对于冷痛、热痛、刺痛、酸痛4种疼痛的观察组用药前后有效率差值均高于对照组，这说明恒古骨伤愈合剂对于大部分种类的疼痛改善情况效果显著［18］，适宜用于发作期与缓解期膝骨关节炎患者。3.2　恒古骨伤愈合剂促进了关节功能改善恒古骨伤愈合剂方以红花、三七为君药，研究表明红花善通血脉，三七为理血要药，二者相和具有理血通脉之效，有效的缓解僵硬症状。60例恒古骨伤愈合剂联用关节注射治疗膝骨关节炎与45例单用关节注射患者根据WOMAC评分对比，僵硬评分显著下降。说明恒古骨伤愈合剂对于发作期与缓解期膝骨关节炎有明显疗效，且对于患者僵硬症状改善尤其明显，药理学机制研究也表明恒古骨伤愈合剂富集通路与骨质改善有关，与玻璃酸钠联用具有互补作用。徐涛涛等［19］研究结果也发现恒古骨伤愈合剂具有益气活血，改善僵硬症状的效果。3.3　恒古骨伤愈合剂促进了全身症状的改善研究表明恒古骨伤愈合剂中所含的人参益气通脉、黄芪健脾益气、杜仲与鳖甲又可补益肝肾，配合陈皮、钻地风、洋金花等药物，对于全身症状具有一定改善［20］。而本研究表明，应用恒古骨伤愈合剂的观察组与未联用该药的对照组相比，患者的渴不欲饮、烦躁不安、少寐多梦、口燥咽干、面色晦暗、手足口热6种全身症状均有改善，其中对于少寐多梦症状改善显著。这说明恒古骨伤愈合剂除了对于膝骨关节炎疾病本身具有良好的疗效以外，对于发作期与缓解期患者伴随的其他症状也具有一定疗效，尤其对于少寐多梦这一症状缓解显著。这可能与组方中含有人参、黄芪、杜仲、鳖甲补益脾肾的药物有关，且基础研究中富集通路也含有能量代谢相关通路，与玻璃酸钠联用具有互补作用。同时也说明恒古骨伤愈合剂也适用于缓解期肝肾亏虚证、气血虚弱证患者。综上，恒古骨伤愈合剂联用玻璃酸钠对于发作期与缓解期膝骨关节炎效果显著，在缓解膝关节疼痛，改善关节活动度及缓解全身症状方面均有一定体现。恒古骨伤愈合剂与玻璃酸钠联用在抗炎镇痛作用方面具有协同作用，并且恒古骨伤愈合剂在骨质改善和能量代谢方面具有补充作用，尤其对于膝关节局部存在关节僵硬、刺痛或热痛，全身症状存在少寐多梦症状缓解明显，值得临床推广。但本研究未能长期随访，且膝骨关节炎具有病程长、病情进行性退变等特点，不易评价远期疗效，因此仍有待进一步研究。