为贯彻落实习近平总书记关于中医药工作的重要论述，落实中央意见关于优势病种的相关内容，坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充，协调发展中华中医药学会组织优秀的中医、西医临床专家，开展临床优势病种的系列沙龙，取得了丰硕的成果。在2021年中华中医药学会“第六期临床优势病种”会议上，中西医青年优秀专家深入探讨15种产科疾病的中医、中西医结合治疗优势环节，认为先兆流产是中医药治疗产科领域临床优势病种之一［1］。我国将妊娠不足28周、胎儿体质量不足1 000 g而妊娠终止者定义为自然流产，育龄期女性发生1次自然流产的风险约为10%［2］。先兆流产是指妊娠28周前，出现少量阴道流血，随之可出现阵发性下腹痛或腰背痛等症状的疾病，妇科检查宫口未开，胎膜未破，妊娠物尚未排出，子宫大小与停经周数相符。其中妊娠≤12周称为早期先兆流产，12~28周称为晚期先兆流产。若阴道出血量多，腹痛加剧可发展为难免流产［3］。而在妊娠28周之前，连续发生2次及以上的胎儿丢失，则为复发性流产［2］。据统计，先兆流产发病率约为25%，流产率约为10%~20%，甚至更多［4］，对现代女性身心健康及家庭和谐造成严重影响。中医药治疗先兆流产疗效明确，方法多样，但目前临床作用发挥仍显不足。2023年4月16日，在中华中医药学会主办的“第二十二期临床优势病种系列沙龙”上，近30名中医妇产科、西医妇产科及药学专家，深入探讨先兆流产的中医、中西医结合治疗优势及用药方案，形成以下建议。1 染色体、内分泌、免疫异常是先兆流产发病的关键因素，冲任气血失调是核心病机先兆流产有多种病因，胚胎因素、母体因素、男方因素及环境因素皆可导致疾病发生。胎儿染色体异常是早期妊娠丢失最常见的原因，占所有妊娠6~10周早期妊娠丢失的2/3以上［5］。母体因素中，内分泌异常、免疫功能异常亦是先兆流产发病的关键因素。在内分泌异常方面，黄体功能不全是引起先兆流产的危险因素［6］。动物实验表明，先兆流产模型大鼠血清雌二醇（E2）、人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）和孕激素水平显著降低［7］。甲状腺功能减退对妊娠结局的影响较大［8］。动物实验表明，核转录因子-κB（NF-κB）和基质金属蛋白酶-9（MMP-9）在亚临床甲减孕鼠胎盘组织中低表达，导致滋养细胞侵袭力下降［9］。在免疫异常方面，抗磷脂综合征可引起病理性妊娠，动脉或静脉血栓形成。实验发现，β2糖蛋白Ⅰ（β2GPⅠ）被动免疫抗磷脂综合征模型小鼠胎盘衰变加速因子（DAF）和CD46降低，胎盘中检测到C3沉积、中性粒细胞浸润和促炎细胞因子水平升高，补充黄体酮可上调DAF而不上调CD46表达，抑制C3活化，降低促炎因子水平，从而降低胎儿流产率［10］。此外，其他母体因素如全身性疾病（感染、高血压、贫血等）、生殖器异常（子宫畸形、宫腔粘连等）、强烈应激与不良习惯（过度紧张、过量吸烟酗酒等）及高龄、流产史、肥胖等也是先兆流产者妊娠失败的高危因素［11-12］。先兆流产属于中医“胎漏”“胎动不安”的范畴，其发病乃因肾精虚损，冲任不固；或情志失调，伤于心肝肾；或阴阳失调，寒热侵袭冲任；或过服补药，致虚虚实实。现代医家多认为冲任气血失调是先兆流产的核心病机，其证型主要分为肾虚型、气血虚型、血热型、血瘀型［13］。肾虚者多因素禀肾虚，或孕后肾精阴血下聚胞宫，血海不能充盈，冲任虚损无法养胎；气血虚者多因平素气血虚弱，或受孕后胞宫得不到气血滋养，则无法载胎养胎；血热者为素体阳盛，或受孕后阴血下聚养胎致母体生内热，迫使血热扰动胎气。血瘀者为孕后气血失于调和，血不归经留于脉外，孕早期多属肾虚夹瘀，且“久漏必留瘀”。肾虚、气血虚、血热、血瘀均可致冲任气血失调，胎元不固，最终导致胎漏、胎动不安。2 中医药治疗先兆流产优势在于保胎，采用个体化及多样化治疗，未病先防现代医学治疗先兆流产的方式有限，疗效欠佳。中医学治疗理念注重整体观念和辨证论治，善于根据患者的具体情况，灵活调整用药，形成个体化治疗方案。中西医结合优势明显，是综合了多学科、多角度整合的整体治疗。中医药治疗先兆流产具有7大优势。①保胎。研究发现，中西医结合治疗能提高先兆流产患者保胎成功率［14-15］、继续妊娠率［16］、足月妊娠率［17］。②改善临床症状及中医证候。研究发现，中医药单用或联合西医治疗能改善先兆流产临床症状如下腹坠痛、腰膝酸软、阴道流血［15，18-24］，降低中医证候积分［25-26］。③调节生殖内分泌。中医药单用或联合西医治疗能有效提高患者血清hCG、孕酮（P）、E2水平［18-19，27］。④调节免疫。中西医联合治疗可降低先兆流产患者外周血白细胞介素（IL）-2、γ干扰素（IFN-γ）因子水平，升高IL-10、转化生长因子-β1（TGF-β1）、IL-4因子的表达，发挥免疫调节作用［17，28］。⑤个体化、多样化治疗。中医药在辨证论治的基础上，采用个体化、多样化治疗，如中药内服［29］、艾灸［30-31］、穴位贴敷［32］、耳穴压豆［33］、情志疗法［34］、药膳［35］等，疗效确切。⑥增效减毒。中医药治疗先兆流产不良反应小，中西药联合应用对比单用西药，能够增加临床疗效，降低不良反应的发生率如恶心呕吐、头晕头痛等，起到增效减毒的作用［15，24，36］。⑦未病先防，注重预防与治疗相结合。中医治疗先兆流产强调预防先于治疗、早期治疗、“关口前移”，重视孕前调治和孕后保胎。在孕前，预培其损，调补冲任。在孕后，补肾安胎，养血化瘀。3 中医药治疗先兆流产兼顾身心调护，缓解焦虑、抑郁状态先兆流产患者由于下腹坠痛、腰膝酸软、阴道流血等临床症状的出现，对胎儿能否存活产生担忧，以及对治疗方案的困惑，从而产生焦虑、抑郁情绪。研究发现，压力、焦虑和对不确定性的不耐受是影响先兆流产患者心理健康的重要风险因素，占比为52%，先兆流产患者心理健康水平远低于无先兆流产的孕妇［37］。因此，治疗先兆流产的同时需兼顾身心调护。在此，中医可发挥综合特色疗法优势。中医学“整体观念”重视人体自身的统一及与自然界的统一，以患者为中心的健康维护模式有助于根据患者在不同阶段表现的不同证候施以相应的诊疗措施。《黄帝内经·素问·上古天真论》载：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。从生理-心理-社会医学模式出发，中医学在情志调养方面方法多样，如中药疏肝理气、养血柔肝，音乐疗法调畅情志等。有研究证明，中药联合黄体酮治疗早期先兆流产伴焦虑状态患者，能够明显降低患者汉密顿焦虑量表（HAMA）评分，缓解焦虑情绪，利于妊娠的维持及胚胎的存活［38］。另有研究发现，对先兆流产患者采用中药穴位贴敷联合常规护理干预，可明显降低患者焦虑自评量表（SAS）评分、抑郁自评量表（SDS）评分，改善焦虑抑郁情绪［39］。也有研究指出，采用逐月养胎理论指导下的综合调护方案（中药、情志、起居、饮食、运动调养）治疗早期先兆流产患者，在缓解焦虑、抑郁情绪的疗效优于地屈孕酮组［40］。由此可见，中医药治疗先兆流产具有兼顾身心调护的优势。4 中西医诊疗难点在于明确母体因素导致流产的预测指标和易栓症的治疗，在辨证的指导下，谨慎使用活血化瘀药目前，关于先兆流产的保胎问题仍存在争议。文献报道，50%~82%的早期妊娠丢失的原因是胚胎核型异常［41］。在早期发生先兆流产时进行保胎干预，也无法判断其可靠性与准确性。因此，在孕早期明确先兆流产的致病因素尤显重要，特别是发现能够预测母体因素导致流产的重要指标。如何明确相关指标，找到准确的治疗方式或手段是一大难点，未来中西医可共同联合，围绕有相关适应症的中成药开展联合攻关，得到明确结论。易栓症的治疗是另一难点，是指由于先天性和（或）后天性因素，动静脉血栓形成的风险增加。遗传性易栓症是指抗凝蛋白或凝血因子的先天性缺陷或基因突变而使机体处于血栓易发状态；获得性易栓症是指暴露于某些危险因素或处于疾病状态下而使得血栓易于形成［42］。妊娠的生理改变使孕妇的凝血功能处于高凝状态，易导致血栓形成。易栓症患者胎盘组织出现血栓倾向，造成胎盘灌注不良，从而引发流产等多种不良妊娠结局［43］。西医治疗常选用低分子肝素或普通肝素、阿司匹林等，但存在费用高、出血等不良反应。易栓症与中医血瘀证高度契合。血瘀证的现代医学成因可能与微循环障碍、血液流变学异常、血小板聚集增高或释放功能亢进、血流动力学障碍、血液凝固性增高或纤溶性降低等有关［44］。中医常选用活血化瘀法治疗易栓症［45］，正如《黄帝内经》所载：“有故无殒，亦无殒也”。然而，在孕早期尤其致畸敏感期，部分活血化瘀药能兴奋子宫平滑肌，或属于妊娠禁忌药，应在辨证的指导下，谨慎使用活血化瘀药。此外，对于叶酸缺乏导致的高同型半胱氨酸血症，叶酸的补充浓度仍需考量。Meta分析结果显示，适当的母体叶酸补充可能对后代的神经发育结果有积极影响，包括改善智力发育和降低自闭症特征、多动症、行为和语言问题的风险。而过量补充叶酸可能对后代的神经发育结果产生负面影响［46］。因此，叶酸的使用在临床上该如何把控，需要进一步的高质量研究来确定其补充的最佳剂量和合适的时间。5 复发性流产是中西医结合治疗的切入点，高质量循证医学研究亟需开展复发性流产属于中医“滑胎”的范畴，发生率为1%~5%［47］。研究表明，有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率高达40%［48］。随着流产次数增加，染色体异常几率减少［49］，其他导致反复流产的致病因素更为凸显。复发性流产患者妊娠后也可出现先兆流产，以复发性流产作为中西医结合治疗切入点，病前进行干预，对未来妊娠率、流产率、新生儿等远期问题都有更好的效果。目前，中医、中西医结合治疗先兆流产尚缺乏高级别的循证医学证据。先兆流产病因复杂，需从孕前开始优化顶层设计，推进多学科建设和随机对照试验（RCT）实验。开展多中心、大样本、长周期的真实世界研究，从卫生经济学的角度说明既要取得临床疗效，又可节省医疗费用，从而最终使患者获益。此外，需增加中晚期的中医、中西医结合研究；增加中成药的适应症，提供在改善子宫内膜容受性、卵巢储备功能、卵子质量等的高质量的循证医学证据；用好“人用经验”促进中药新药研发，多措并举推进先兆流产的中医药现代化诊疗水平。6 小结先兆流产作为中医药治疗产科领域临床优势病种之一，病因复杂，临床治疗较为棘手。西医治疗先兆流产的优势在于其诊断方式多样，检查手段丰富，对临床用药、疾病进展及预后具有一定的指导意义，但具有治疗方式有限、副作用大的弊端。中医药治疗先兆流产的优势在于保胎，同时改善临床症状及中医证候，缓解患者焦虑状态，调节生殖内分泌及免疫异常，强调以辨证论治为指导，个体化、多样化治疗。中西医联合应用还能起到增效减毒的作用。重视治疗关口前移以达到治未病的目的。此外，母体因素相关预测指标的确立及易栓症的治疗仍是当前治疗的难点，活血化瘀药、肝素、叶酸等药物的使用仍需谨慎把控，未来可以复发性流产作为治疗的切入点，开展高质量的研究，促进中西医更好的强强联合、优势互补。7 专家名单2023年4月16日，由中华中医药学会主办第二十二期临床优势病种会议，针对妇科领域中西医临床优势病种，形成以上建议，具体专家名单如下。刘 平 中华中医药学会张霄潇 中华中医药学会赵瑞华 中国中医科学院广安门医院王树玉 首都医科大学附属北京妇产医院杜惠兰 河北中医学院罗颂平 广州中医药大学第一附属医院金 哲 北京中医药大学东方医院李 蓉 北京大学第三医院阮祥燕 首都医科大学附属北京妇产医院章 勤 杭州市中医院冯晓玲 黑龙江省中医药大学附属第一医院陈世财 首都医科大学附属北京潞河医院贺丰杰 陕西中医药大学附属医院魏绍斌 成都中医药大学附属医院鹿 群 首都医科大学附属朝阳医院王艳琴 清华大学玉泉医院刘 阳 北京市垂杨柳医院孟庆伟 北京医院郝增平 首都医科大学附属友谊医院李 颖 河南省第二人民医院莫 美 创新中药关键技术国家重点实验室赵 红 中日友好医院李国辉 中国医学科学院肿瘤医院孔祥文 北京中医药大学第三附属医院曹俊岭 北京中医药大学东直门医院洛阳医院