中药雷公藤属卫矛科植物，性寒，味苦、辛，有剧毒，归肝、心、肾、胃四经，具清热解毒、祛风除湿、舒筋止痛等功效［1］。如今已从雷公藤中鉴定出多种提取物，其中雷公藤多苷（TWP）是由雷公藤根芯部提取的一种有效组分精制而成，在保留生药有效作用成分的同时，又去除了诸多毒性成分，是目前最常用的雷公藤制剂之一。临床已广泛用于自身免疫性疾病［2］、肾系疾病［3］、皮肤病［4］、移植后抗排异［5］等，且疗效肯定。TWP作为一种中成药，相较化学单品而言能多靶点多环节地发挥作用，其对某些难治性疾病的独特疗效几乎是其他类似药物所无法替代的，但随着适用范围的不断扩大，关于其不良反应的报道也逐步增多［6］，尤以生殖系统方面为多，且对女性生殖系统的影响更为显著。有文献研究指出，服用TWP而影响生殖功能的病人中，男女比例为0.02∶1［7］，但针对毒性表现和机制的相关研究中，却是女/雌性的研究偏少［8］，因而在临床用药时，了解TWP对女性生殖的不良反应、掌握其解毒方法尤为必要。基于中医理论肾与生殖、肾精与女性经卵的特殊联系，又因女子本于血，血属阴，且精血同源，故考虑TWP所致女性生殖损伤总不离肾之阴精亏虚，本文拟探讨从“壮水之主”理论入手，借助中药、经典方剂、名医验方及针刺等手段补肾滋阴填精，从而减轻TWP对女性生殖的毒性损伤。1 TWP的生殖损伤与肾阴亏虚之间的关系1.1　TWP的生殖损伤及现代研究TWP的毒性与疗效并存，治疗窗口较窄，正常剂量下服用即可产生生殖毒性，影响子宫、卵巢及下丘脑-垂体-卵巢轴等的功能［8］，继而产生一系列损伤症状，严重限制该药在儿童及育龄期患者的临床使用。对于育龄期女性：临床常出现月经周期紊乱、功能失调性子宫出血、经量减少甚至闭经、性功能减退、卵泡发育不良、卵子质量下降、不孕等症状，以及各种激素如卵泡刺激素、促黄体生成素等水平的失衡。有研究表明女性患者服用TWP总量达8 000 mg时，闭经的发生率极高［9］，甚至出现难以修复的生殖损伤，如不可逆性闭经和卵巢早衰。对于儿童女性：由于儿童时期跨度大，包含婴幼儿期、学龄期、青春期等各个阶段，在青春期启动之前，性腺尚都处于未发育状态，无法从性激素水平、月经等情况去判断其近期生殖毒性大小，其生殖损伤的表现需到患者性成熟或婚后方可知晓。丁樱等［10］观察了青春期前及青春期的61例服药女性成年后生殖情况，指出服用TWP停药6月后对青春发育期性腺的影响不明显，但尚需大样本量病例进一步研究探讨。基于临床服用TWP对女性生殖系统的影响，许多学者利用动物模型，从不同层面研究TWP对模型动物生殖系统的损害，已有多项研究结果表明：TWP可致雌性大鼠动情周期紊乱，子宫和卵巢功能损伤，各级卵泡数目减少，闭锁卵泡增多，以及相关激素含量的异常等，且病变与用药剂量和疗程存在明显的量-毒和时-毒关系［6］，这些表现均与人类的卵泡发育障碍性疾病的表现相类似。研究指出TWP的生殖损伤机制与诱导卵巢组织内细胞凋亡加剧，抑制卵泡颗粒细胞增殖，干扰生殖内分泌如激素、激素合成限速酶的生成及调节，阻碍卵巢血管生成及血供等有关［11-12］，但雷公藤产生生殖毒性、损害卵巢功能的机制仍尚未阐明，目前多聚焦于丝氨酸/苏氨酸激酶11-肿瘤蛋白53-细胞周期依赖性激酶抑制因子p21蛋白（Stk11-p53-p21）信号通路、磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B（PI3K/Akt）信号通路和转录生长因子-1（TGF-1）信号传导等方面［8］，见增强出版附件材料［13-20］。1.2　TWP生殖损伤当责之肾阴精亏1.2.1　女性生殖以精血为要，且易暗耗亏虚中医认为“肾主生殖”，卵巢的功能、卵泡的生长发育及卵子的成熟与排出均由肾所主导［21］，尤以肾中所藏生殖之精为物质根基。女性生殖所涉及的各种酶、内分泌激素、卵子和卵泡，皆归属于女性生殖之精范畴［22］。育龄期女性的生理特点在于经、带、胎、产，以精血为本。经水为血所化，加之每月经血暗耗，阴精阴血易亏。女童生长发育迅速，对大量精微物质的需求与脏腑功能不足之间的矛盾，使得阴液更易损伤；“小儿阳常有余，阴常不足”（《景岳全书》），虽然阳气在其阴阳平衡中居主导地位，但亦属稚阳，相比之下阴液更为不足。此两类人群中服用TWP者可能本就因痼疾沉疴而正气受损，加之雷公藤药毒进入体内直接或间接耗伤精血而正气倍伤，机体气血精微化源不足，又耗伤太过，则阴精更乏；且肾精宜封藏，不宜妄泄，妄泄则虚，故肾之病机以虚为多。可见，TWP生殖毒性以致肾虚为主，且对于女性尤以肾阴虚精亏多见。1.2.2　肾主藏精而为生殖之本，肾阴亏则诸症起肾阴亏而阳偏亢，阴阳失衡则月经周期紊乱。精血同源，阴精亏则血亦虚，故月经量少；精亏血少，冲任气血亏衰，则闭经。血少胞宫失却濡养，则致卵巢功能不足。肾阴损伤、癸水不足，且阴长缓慢，卵泡发育所需的必要物质缺乏，则卵泡发育及卵子质量不良。或阴损及阳，以致阴阳两虚，阳虚无以鼓动，则卵子排出障碍。中医学“肾-天癸-冲任-胞宫轴”与现代医学“下丘脑-垂体-卵巢轴”功能相符合［23］，肾中精气亏虚，轴功能失调，则卵巢分泌生殖激素的功能失调，多种激素指标出现异常。“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成”（《景岳全书·妇人规·女病》），阴亏血虚则难以育胎；阴气不足，无以摄胎，故致不孕。久服大毒之品，正气大伤，伤阴无以滋养，伤阳无以生发，阴阳双损，则致不可逆性闭经、卵巢早衰等。TWP所引起的月经周期紊乱、经量减少或闭经、卵泡发育不良、卵子质量下降、不孕等，当责之肾阴精亏。1.3　肾阴精伤致生殖损伤症状的发生1.3.1　五脏阴阳皆参与生殖，然与肾阴肾精最为密切肾精来源于先、后天之精与其他脏腑多余之精，在此基础上，到一定年龄又合化而成生殖之精。其他脏腑可通过充养肾中精气间接支配生殖生育功能的完成，脏腑功能正常且阴精充足则肾精化生之源充沛，生殖功能得以正常。心藏神，神全可以益精；心主全身血脉，心血不断充养肾之精气，心肾二者亦通过“心-肾-子宫生殖轴”主导卵子的排出及受孕。肝肾同源，精血互化，肝血足则肾精不亏；肝气调达，阴血藏泻有时，则经候如常。脾为气血生化之源，后天之脾不断充养先天之肾，提供卵子生长所需用气血。肺为肾之母，肾水得肺金而生，肺之气阴充沛，方可下输于肾以充养肾气、滋补肾精。肾为人体阴阳之根本，五脏阴阳之气，非此无法滋发，肾之阴阳充足，则五脏六腑、形体官窍的生理功能才得以正常发挥；同时，“阳化气，阴成形”，凡“物”发生必赖“阴”为之主体，肾主生殖，卵子作为生殖细胞，其生长发育必然直接接受来自肾阴肾精的充养。故五脏虽皆参与生殖，然生殖之本在于肾。1.3.2　肾阴精伤，影响生殖发育而致病雷公藤所致生殖功能低下责之于其对肾阴的损伤，阴精阴气的亏损使“肾主生殖”的功能减退，雷公藤之药毒进入人体后，可直接耗伤精血，子宫、卵巢生长发育所必要的物质基础缺乏，则直接导致生殖损伤的发生。另外，“五脏唯肾为根”，“肾虚必及全身”，肾阴精伤势必损及他脏之阴阳，使气血的生成、输布障碍，由此导致女子的经、孕的异常，加重生殖损伤：心肾互为表里，肾水无以上济心阴，致心主血及藏神功能异常，精不养神、神不驭精，则精更匮乏，卵子生长乏源；致“心-肾-子宫生殖轴”功能失常，则主导卵子的排出及受孕异常。肾藏五脏六腑之精，精化血藏于肝以养肝，肾精伤则肝血乏源；肝为肾之子，母病及子，肾阴无以滋养肝阴；加之肾阴匮乏可致相火上亢，炙煿真阴，则血枯经闭。脾肾为先后天互资，肾精不足则脾无以为化；肾阴虚久及阳，肾阳虚无以温助脾阳，脏腑气血冲任失和，从而影响生殖功能。肺主气，肾主纳气，阴精不足则精气失衡，肾气功能异常致肺主气功能失常，加剧精失封藏、精乏不育。2 针对肾阴亏虚，可用“壮水之主”法2.1　“壮水之主”法的理论基础“壮水之主”最早见于唐·王冰对《黄帝内经·素问·至真要大论》“诸寒之而热者取之阴”的注语“壮水之主，以制阳光”中，此处取五行水克火之法，以滋阴壮水来平抑虚阳之偏亢。明·张景岳基于此，又提出“壮水之主，培左肾之元阴”的治则，用于治疗“凡精髓内亏，津液枯涸等证”。《管子·水地篇》：“水者何也，万物之本原也。”以水寓精，即天地之精，乃万物赖以生长发育的根本条件。《黄帝内经·素问·金匮真言论篇》：“夫精者，生之本也”。“精”是构生宇宙万物的来源根基，人体亦然。人体五脏六腑之精属阴，皆难成而易亏，阴水亏则阳火相对偏亢，日久火灼阴液，则阴水更亏。故对于生成发育障碍性疾病的治本之法在于滋养阴精阴液，临床曾将“壮水之主”的治则用于不寐、痤疮、肾脏病、血液透析合并带状疱疹等［24-27］，疗效颇佳。肾为“真阴之主”，“受五脏六腑之精而藏之”，乃五脏阴精汇聚之所。肾以元阴元精为物质基础，水为其“体”，火为其“用”，有了物质基础才能产生相应生理功能。生殖之本在于肾，人体生殖损伤责因于肾之“体”虚，即肾之阴精阴血虚弱或耗损，久之致胞宫胞脉受损则“用”弱，而“壮水之主”则为求本之法，其核心在于通过补肾填精养阴之法来滋养胞宫胞脉的生长发育，从而减轻或修复TWP所致的生殖损伤，诚如《难经·十四难》所云：“治损之法奈何？……损其肾者，益其精。此治损之法也。”基于1.3中“五脏皆参与生殖”的相关理论阐述，临床亦可通过滋补肝肾、健脾益肾、滋阴泻火、补肺启肾等诸多方法达到“壮水之主”的目的。此外，肾取《易经》坎卦之象，为两阴爻夹一阳爻，意为水中生火、阴中有阳，水火阴阳互为其根、不可分离，故在滋补肾中真水的同时当稍佐补阳药物，使肾水有源且蒸腾有力。针对TWP可能间接损伤到五脏气血阴阳而产生的气滞、痰湿、瘀血等病理产物，亦需及时予以行气、化痰、活血等，则“壮水之主”法取效甚捷。2.2　单味中药及有效成分已有诸多学者研究证实，补肾中药可保护由TWP所致的生殖损伤，且疗效显著。补肾是促进卵泡发育和治疗卵巢损伤的经典治法。近年来，多项临床和动物实验研究报道补肾中药可以提高卵母细胞质量和提高卵巢储备功能。中医理论“精不足者，补之以味”，用味厚之品，取《素问·阴阳应象大论》中“阴味出下窍……味厚者为阴”之意，达到滋养真阴、培本固元、补养精血的作用，来减轻TWP生殖损伤。目前已有的可滋补肾阴且与治疗TWP生殖损伤的相关中药见增强出版附加材料［28-35］。2.3　经典代表方剂中药复方配伍即方剂是中医临床合理用药的重要内涵，通过调其偏性，制其毒性，达到减毒增效的作用，以提高药物的安全及有效性。中医方剂学理论认为有毒药物可通过与不同功效的药物配伍，来制约其毒烈偏颇之性。从中医理论“肾主生殖”出发，雷公藤致生殖毒性的病机主要为肾精亏虚，减毒主要使用益肾填精、调补阴阳之类中药，从根本上截断其致毒路径。目前可改善TWP生殖损伤的补肾滋阴经典方剂见表1。10.13422/j.cnki.syfjx.20232238.T001表1改善GTW生殖损伤的补肾滋阴经典方剂Table 1Classic prescription for tonifying kidney and nourishing Yin to improve reproductive injury of GTW方剂名称出处功用减毒作用及机制一贯煎《续名医类案》肝肾同补，滋阴疏肝改善GTW致卵巢早衰模型大鼠卵巢组织形态，机制与改变血清中雌二醇（E2）、β-内咖肽（β-EP）、促卵泡生成素（FSH）水平有关［36］二至丸《医方集解》补益肝肾，滋阴止血增加GTW致卵巢早衰大鼠卵巢颗粒细胞雌激素受体β（ERβ）的表达，刺激卵泡生长，保护和改善卵巢的功能［32］六味地黄丸《小儿要证直诀》填精滋阴补肾拮抗GTW致雌鼠生殖系统的毒副作用，恢复生殖轴功能及激素水平［37］左归丸《景岳全书》滋阴补肾，填精益髓通过上调GTW模型大鼠卵巢组织胎盘生长因子（PLGF）、FLT-1水平，促进卵巢血管的生成，以改善卵巢储备功能［38］生地黄汤《千金方》滋阴补肾，化瘀止血通过增强抗氧化能力，促进血清雌、孕激素分泌，增加子宫黏膜腺上皮细胞和卵巢颗粒细胞ER的表达，改善GTW模型大鼠子宫和卵巢的形态及功能［39］养精种玉汤《傅青主女科》滋补肝肾，填精益血改善雷公藤诱导卵巢功能减退模型大鼠卵巢储备功能，机制为通过调控卵巢RNA-m6A甲基化修饰［40］当归芍药散《金匮要略》养血益阴，调肝健脾能够明显改善GTW所致DOR大鼠卵巢储备功能，作用机制与调控转化生长因子-β1（TGF-β1）/Smads信号通路密切相关［41］2.4　名医验方诸多现代医家根据雷公藤的生殖毒性表现，前瞻性地提出了其毒性作用的中医病机关乎“精血受损，肝脾肾三脏功能失调”，故在滋补肾阴方剂的基础上，根据湿、痰、瘀、毒等标证予以加减而成的自拟方，在临床及实验研究中也初显成效。可改善TWP生殖损伤的补肾滋阴名医验方见表2。10.13422/j.cnki.syfjx.20232238.T002表2改善GTW生殖损伤的补肾滋阴名医验方Table 2Famous prescription for tonifying kidney and nourishing Yin to improve reproductive injury of GTW方剂名称功用减毒作用及机制新加归肾丸补肾益精，养血调经改善GTW致生殖功能损伤小鼠的子宫、卵巢组织形态，调节激素水平，能调节胰岛素样生长因子-I（IGF-I）在卵巢上的适量表达，促进卵泡发育和生长［42］菟丝子黄精颗粒剂滋化源，奉生气促进被GTW所抑制的卵巢组织中Smad4 mRNA表达，从而修复GTW所致生殖功能损伤［43］乙葵冲剂滋阴补肾，兼益肝阴促进卵泡生长，增加颗粒细胞及黄体数目等，以拮抗GTW致雌鼠生殖系统的毒性［44］五子四物瓜石汤滋液清燥，益肾合胃对抗GTW导致的雌性大鼠子宫重量减轻、肌层变薄、动情周期异常，对雌性大鼠生殖系统具有一定的保护和调节作用［45］班氏促卵助孕汤补肾气，益精血明显改善GTW致卵巢功能低下模型大鼠的卵巢功能低下状况，调节卵巢功能［46］复方通脉大生片补肾养血增加卵泡数量，提高卵巢指数及雌激素和抑制素B的水平，从而修复GTW所致卵巢损伤［47］定坤丹补益肝肾，益气养血改善GTW所致卵巢储备功能低下小鼠的性激素水平，促进卵泡正常发育成熟，减少卵泡闭锁［48］护卵汤滋肾健脾，调肝养心增加GTW所致卵巢储备功能低下小鼠的生长卵泡及成熟卵泡含量，可能与提高卵巢细胞中沉默信息调节因子1（SIRT1）/核转录因子-κB（NF-κB）/p53/p21通路活性有关［49］2.5　针刺穴位根据中医经络学说，肾可通过经络与胞宫直接联系，亦可借助足少阴经筋、冲脉、任脉、督脉等而统属生殖器官。针刺直接作用于局部，可通过改善局部血供及激素内环境等，促进卵巢功能恢复［50］。解子婧等［51］用动物实验证明针刺可以保护TWP所致卵巢功能减退。方晨晨等［52］通过对TWP所致卵巢功能减退大鼠模型进行针刺治疗（双侧肾俞、关元、中脘），发现针刺可对抗卵巢氧化应激，降低颗粒细胞凋亡，从而减轻TWP所致卵巢损伤。卢鸽等［53］发现针刺（肾俞、关元、中脘）可恢复TWP所致卵巢储备功能减退模型大鼠的动情周期，并能有效调节性激素水平，可能是通过抑制核因子E2相关因子2/血红素加氧酶-1（Nrf2/HO-1）信号通路NOD样受体蛋白3（NLRP3）mRNA表达而抑制了炎症反应。张花等［54］借助针刺（肾俞、肝俞、足三里、三阴交、关元等）加中药的手段补肾填精养血，使TWP所致卵巢储备功能受损大鼠的卵巢、子宫指数增加，卵泡数目增多，认为针刺可能通过上调卵巢雌激素受体表达而改善了卵巢功能。常用的补肾滋阴填精穴位见增强出版附加材料。3 小结TWP作为中药免疫抑制剂被医学界广泛认可，其在临床多种疾病的治疗中疗效显著，但其不良反应的报道也较多，尤以生殖毒性备受关注。生殖健康是当今社会“人口与健康”的重要命题，而TWP产生生殖毒性、损害卵巢功能是一个错综复杂的病理过程，其机制目前仍尚未完全阐明，临床上更无特效药物及明确的解决方法。中医药治疗对此具有一定优势，中医理论认为“肾主生殖”，卵泡发育的物质基础由肾中所藏元阴元精决定；肾阴精亏涉及脏腑、经络、胞宫等功能的异常，导致月经不调、卵泡发育障碍等病变。TWP之药毒或伤肾之“体”致藏精功能异常，或直耗肾之精血而阴伤更甚，故提出TWP对于女性的生殖损伤总不离肾之阴精亏损的核心病机，因此其治法当以补肾滋阴填精为要。“壮水之主”法的核心即通过补肾填精养阴之法来滋养胞宫胞脉的生长发育，从而减轻或修复TWP所致的生殖损伤。在临床实践中，临床医生也多联用补肾填精中药来减轻TWP的生殖毒性。丁樱教授在临床治疗青春期紫癜性肾炎患儿中使用TWP常配合熟地黄、菟丝子、桑寄生、女贞子、旱莲草等滋阴补肾药物，对降低生殖系统不良反应具有重要意义［55］。姜淼等［56］在一项调查研究中发现，儿童时期服用TWP联合益肾补阴中药对成年后的生育能力无明显影响。石咏军等［57］在临床研究中发现，TWP配伍参芪地黄汤合四物汤以补肾填精养血，可有效减少月经紊乱的发生。虽然目前大规模的前瞻性临床研究还较为少见，但越来越多临床经验均提示“壮水之主”法可有效改善女性TWP用药后的月经及生育情况，值得进一步推广与研究。