自身免疫性甲状腺疾病（AITD）属于常见的内分泌器官免疫紊乱疾病，主要特征为甲状腺实质的淋巴细胞炎症浸润，包括以破坏性炎症过程为特点的桥本甲状腺炎（HT）和由抗体受体相介导的Graves病，其病程反复，迁延难愈，发病率逐年上升［1］。诱发AITD的机制不明确，可能与遗传易感性、环境因素、免疫系统障碍和肠道微生物群失衡等相关［2］，其中遗传易感性和环境诱发因素间的相互作用是导致AITD发病的关键原因。AITD治疗目前尚未有满意的方案，根据适应症的不同，西医治疗手段包括口服药物、碘131治疗和手术［3］，虽能不同程度发挥疗效，但存在手术副作用和长期服药，以及药品和检查费过高等问题，加重了患者的心理和经济负担［4］，因此，寻求有效的替代治疗AITD具有重要意义。传统中医药治疗AITD的疗效确切，具有疗效稳定、多靶向调节、副反应少等优势，且治愈后复发率低，远期疗效理想［5］。近年来，中医药领域基于辅助性T淋巴细胞17（Th17）/调节性T淋巴细胞（Treg）轴为切入点，开展了大量中医药干预AITD中Th17/Treg轴的临床研究和实验研究，并积累丰硕的成果。Th17作为免疫促进细胞，而Treg作为免疫抑制细胞，两者协同维持着机体免疫微环境的平衡。研究显示，AITD患者存在甲状腺实质的淋巴细胞浸润，体内介导炎症免疫应答的Th17细胞群体通常呈现高水平，而引起免疫抑制作用的Treg数目相对减低，Th17不适当的致敏参与了HT和Graves病的发生，并对抗Treg的免疫抑制作用，致使甲状腺组织早期的炎症破坏，如果Th17出现过度增加或者Tregs减少时，Th17/Treg轴平衡就会被打破，从而导致机体免疫系统失衡，并引起甲状腺滤泡细胞的炎症损伤和相关抗体甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）滴度升高［6］。因此，调节Th17/Treg轴以改善甲状腺滤泡细胞的炎症浸润状态，恢复TPOAb，TGAb水平或可成为AITD治疗目标的新热点［7］。本文以调节AITD中Th17/Treg轴的作用机制研究为中心，从单味中药及中药成分，中药复方等方面进行阐述，为中医药治疗AITD的深入研究提供参考。1 Th17，Treg的生物学特征由HARRINGTON等［8］在2005年发现新的CD4+T细胞亚群Th17，是一类以分泌白细胞介素（IL）-17为主的促炎细胞。6种结构类似的IL-17A~F及5个受体IL-17RA~IL-17RE组成了IL-17家族［9］。与传统Th1相比，分泌IL-17的Th17有更高促炎致病性，这使得Th17成为新的研究热点［10］。Th17的分化受诸多因素影响，视黄酸相关核孤儿受体γt（RORγt）是调控IL-17分化的特征性转录因子［11］，IL-6与相关转化生长因子协作促使RORγt表达从而诱导CD4+ T细胞分化为Th17［12］，而细胞内转录激活因子3（STAT3）是IL-6，IL-21，IL-23的主要细胞转导蛋白，在被IL-23R细胞通路诱导后，参与CD4+ T细胞极化时RORγt基因上调和表达，并且协同RORγt诱导IL-17A和IL-17F分化，对IL-17的产生必不可少［13］。在不同自身免疫性疾病或多种慢性炎症性疾病的炎症组织中，高表达状态的IL-17可诱导IL-1β，IL-6，肿瘤坏死因子-α（TNF-α），粒细胞集落刺激因子（G-CSF），粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）及CXC趋化因子配体（CXCL）8，CXCL2，最终导致组织细胞浸润和破坏［14］。GERSHON等［15］在1970年提出了一种具有广泛免疫抑制和抗炎作用的CD4+ T细胞亚群，即CD4+CD25+Treg。Treg从来源上可以划分为胸腺来源的天然型T细胞（nTreg）和外周诱导型T细胞（iTreg）［16］。nTreg主要负责引起叉状头转录因子p3（Foxp3）表达和完成Treg发育，不受所处微环境的影响；iTreg的发育需要T细胞受体（TCR）刺激，IL-2和转化生长因子-β（TGF-β）的参与［17］，经树突状细胞诱导后成为高表达IL-10为特征的调节性T细胞（Tr1），这类细胞不表达Foxp3，或经TGF-β诱导后可表达Foxp3，功能类似于nTregs细胞［18］。IL-10功能强大，可与TGF-β共同诱导Treg不断分化［19］。Foxp3是Treg最具特异性的转录因子，当TGF-β存在时，Foxp3可抑制RORγt的转录激活，使中间祖细胞单一向Treg方向分化［20］，还可抑制多种炎性因子在核转录因子-κB（NF-κB）途径上转录，阻断炎性因子基因表达［21］。疾病状态下，Tregs细胞分化受到抑制，触发IL-10，TGF-β数量减少，继而炎症发生［22］。由于nTreg和iTreg均表达CD4+CD25+Foxp3+，且外周血中总Treg数量很少，所以常协同来完成维持机体的免疫耐受［23］，不过iTreg较易获得且功能上与nTreg接近，是目前研究的热点。综上，Th17和Treg均来自CD4+ T细胞，却因发育过程受不同因素影响而分别诱导炎症和参与免疫抑制，在分化表达阶段因各种细胞因子诱导而密切相联。两者免疫反应的独立或统一，共同维持着机体免疫微环境的平衡，一旦这种平衡被打破，多种自身免疫性疾病如AITD可能会随之发生。2 Th17/Treg轴与AITD关系AITD特征性表现可以是破坏性炎症过程，也可表现为由抗体受体相介导的疾病，两者共有的特征为甲状腺实质的淋巴细胞浸润［24］，主要有HT和Graves病。AITD的发病机制复杂，涉及到多个影响因素和多个分析层次。Th17/Treg轴平衡可能在AITD的炎症及免疫过程中起关键作用。尚恒等［25］研究发现Graves病患者CD4+CD25+Foxp3+Treg分泌的细胞因子TGF-β的水平明显下降，而Th17及分泌的细胞因子IL-17的水平明显升高，即Treg功能缺陷，Th17不适当的致敏参与了Graves病的发生。李丽娟等［26］研究发现Graves病病程进展中，IL-17参与了对甲状腺组织早期的炎症破坏，Treg介导的免疫抑制功能明显降低，推测Th17/Treg平衡与Graves病的发生密切相关。金鑫等［27］通过检测HT患者TPOAb，TGAb等抗体及TGF-β，IL-17A指标水平发现，Th17会对抗Treg的免疫功能抑制作用，而RORγt表达也有明显的异常，最终导致HT患者Th17/Treg细胞亚群的功能性失衡。相关研究提示Treg/Th17轴参与调控HT的发病过程，在病程进展中呈现动态改变并与甲状腺自身抗体滴度呈正相关［28］，这说明Th17/Treg细胞亚群的失平衡参与了HT的自身免疫损伤。陈玉敏等［29］并没有发现HT患者外周血Treg，Th17含量在疾病的不同阶段呈现进行性变化，但其功能及相关调控因子水平发生变化并导致了免疫炎症反应，提出Treg/Th17变化对HT病情的预测和判断更具有意义。所以，AITD患者存在明显Th17/Treg轴失衡，引起炎症的Th17群体会呈现出高水平，而抑制Th17活性的Treg数量减低。不过影响AITD发病的因素并不是单纯指Treg数量减少或Th17数量增多，可能会因疾病的不同阶段而呈现动态改变，而且Treg/Th17变化对病情的预测和判断也具有重要价值。故基于Th17/Treg轴来改善Th17免疫应答及调控Treg免疫抑制对AITD具有重要意义，恢复Th17/Treg平衡或可能成为AITD治疗目标的新热点。3中医药对AITD中Th17/Treg轴的干预3.1 　单味中药、中药成分对Th17/Treg轴干预作用大量临床和实验证据表明，多种中药及有效成分对ATID中Th17/Treg轴的平衡具有干预作用，其中主要包括苷类、多糖、挥发油类、生物碱、黄酮类等多种类型化合物及中药的提取剂，这些成分通过干预Th17/Treg轴，抑制IL-17和IL-23等炎性因子的分泌、表达，减轻甲状腺滤泡细胞的浸润，促进Treg相关子集细胞的产生与分化，增加抗炎细胞的分泌，并调控AITD关键性抗体TPOAb，TGAb水平等不同机制发挥对ATID的治疗作用。3.1.1 　干预IL-6，IL-8，IL-10，IL-17及TNF-α等细胞因子雷公藤多苷的主要活性成分为二萜内酯类化合物，具有抗炎及免疫抑制活性的功效［30］。雷公藤多苷通过上调IL-10水平，下调IL-1，IL-6，IL-8及TNF-α水平，抑制NF-κB表达与激活，提高甲状腺组织中Treg的数量，通过调节甲状腺组织中T细胞亚群的分布，抑制Th细胞正向调节，减少甲状腺自身抗体产生和降低甲状腺淋巴细胞浸润程度［31］。夏枯草具有降血糖、抗炎、抗过敏、抗肿瘤和免疫调节作用，对特异性及非特异性免疫炎症均有抑制作用［32］。研究发现夏枯草能降低AITD大鼠甲状腺激素、自身抗体及Th相关细胞因子的表达［33］。对于Th1相关的细胞因子γ-干扰素（IFN-γ），TNF-α，Th2相关的细胞因子IL-4，Th17相关的细胞因子IL-17均有不同程度的抑制作用。即通过抑制Th细胞相关的免疫应答作用，有效降低IFN-γ，IL-4，IL-17水平，改善AITD淋巴细胞的损伤。3.1.2 　调节TGAb，TPOAb等抗体滴度穿山龙主要含甾体皂苷类、黄酮类、甾醇等有效成分，有祛风除湿、通络活血等功效［34］。研究证明穿山龙能提高HT患者外周血Treg，降低Th17及IL-6炎症因子的表达量，证实穿山龙可以改善Th17/Treg失衡状态，改善TPOAb，TGAb的水平滴度，以达到保护甲状腺细胞的作用［35］。白芍总苷具有双向免疫调节、抗应激和抗炎镇痛等作用，通过调节自身免疫性疾病的细胞免疫和体液免疫，来抑制自身免疫反应［36］。有研究发现白芍总苷通过调节Treg/Th17免疫平衡，显著增高Treg/Th17，降低Th17比例，从而降低TGAb的滴度水平，有利于AITD疾病的转归［37］。淫羊藿苷具有心脑血管保护、免疫调节、抗炎和抗氧化等药理活性［38］。从细胞因子层次探讨淫羊藿苷对AITD大鼠Th17的影响，在适当剂量下，淫羊藿苷不仅能显著减少甲状腺抗体TPOAb，TGAb的滴度和甲状腺滤泡细胞的破坏，还能够降低IL-17水平，从不同途径抑制免疫性反应的发生发展［39］。3.1.3 　其他另有证据表明当归能抑制RORγt表达，调节Th1/Th2及Th17/Treg轴的功能平衡，改善炎症状态［40］；黄芪多糖能上调CD4+CD25+Treg数的比例及抑制Th17活化［41］；牛膝总皂苷可以逆转Th17/Treg轴的失衡，降低组织中IL-2，IL-6，TNF-α等因子水平［42］。以上结果均表明，这些中药可以通过调节机体免疫系统来降低炎性因子的表达，进而调节炎症相关的Th17/Treg轴平衡，从而发挥对AITD的治疗作用。中药及有效成分对AITD中Th17/Treg轴平衡干预作用见表1。.T001表1中药及有效成分对AITD中Th17/Treg轴平衡干预作用Table 1Intervention of active constituents of traditional Chinese medicine on Th17/Treg cell axis balance in AITD单味中药或成分作用机制文献雷公藤多苷上调IL-10，下调IL-1，IL-6，IL-8及TNF-α，抑制NF-κB表达与激活[31]夏枯草有效降低IFN-γ，IL-4，IL-17水平，改善甲状腺淋巴细胞的损伤[33]穿山龙提高Treg，降低Th17及IL-6表达，改善TPOAb，TGAb水平滴度[35]白芍总苷显著增高Treg/Th17，降低Th17水平，从而降低TGAb的滴度水平[37]淫羊藿苷显著减少甲状腺抗体TPOAb，TGAb的滴度和甲状腺滤泡细胞的破坏，并降低IL-17水平[39]当归抑制RORγt表达，调节Th1/Th2及Th17/Treg平衡，改善炎症状态[40]黄芪多糖上调CD4+CD25+ Treg细胞数的比例及抑制Th17活化[41]牛膝总皂苷逆转Th17/Treg失衡，降低组织中IL-2，IL-6，TNF-α等水平[42]3.2 　中药复方通过Th17/Treg轴对AITD的干预作用3.2.1 　干预IL-6，IL-17，IL-23等细胞因子软坚消瘿颗粒由《太平惠民和剂局方》中逍遥散为基础化裁，基本组成为柴胡、当归、茯苓、白术、白芍、海藻、昆布，具有疏肝健脾、消瘿软坚的功效［43］。软坚消瘿颗粒可以干预并且纠正Treg/Th17轴的失衡，使IL-10的分泌量上升，使Treg数量恢复并抑制Th17的过度活化和增殖，从而减少IL-17，IL-23的分泌，发挥治疗AITD的抗炎作用［44］。甲炎康泰颗粒具体成分包括柴胡、郁金、夏枯草、穿山龙等，可以明显降低甲状腺自身抗体水平，减轻淋巴细胞的浸润程度，这提示甲炎康泰颗粒对AITD大鼠的保护作用，是通过调节Th17/Treg轴平衡，使Th17降低，Treg提高，从而使Th17/Treg降低［45］。芪玄抑甲宁药物组成为黄芪、牡蛎、玄参、夏枯草、浙贝母，临床上具有养阴益气、清肝散结的功效。研究发现芪玄抑甲宁能调控Th17及其相关因子，显著降低IL-17，IL-6等炎性因子的水平，并回调IL-17，IL-17R蛋白的表达趋势［46］。3.2.2 　调节TGAb，TPOAb等抗体滴度阳和汤出自《外科证治》，方药组成有熟地黄、鹿角胶、肉桂、麻黄、白芥子、姜炭、甘草，具有温阳散寒、通络散结、活血化痰等功效［47］。阳和汤可以用于治疗多种自身免疫性疾病，如降低HT患者甲状腺自身抗体的滴度水平并改善患者的临床症状［48］。研究发现阳和汤明显降低AITD大鼠TPOAb和TGAb的血清滴度，推测阳和汤减轻AITD炎性反应的主要作用机制为降低Th1/Th2，Th17/Treg炎症细胞，以降低Th17最为显著［49］。夏枯草胶囊是由夏枯草加红糖熬制成的中药成剂［50］，具有清肝泻火、散结消肿作用，常用于甲状腺相关性眼病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等甲状腺疾病［51］。夏枯草胶囊能降低HT患者Th17水平及血清自身免疫性抗体TPOAb，TGAb的滴度，改善甲状腺功能，调节体内免疫状态，通过作用于Th17及其他效应T和B细胞，抑制其分泌炎症因子及趋化因子，从而减轻甲状腺滤泡细胞的破坏及TPOAb，TGAb的生成［52］。3.2.3 　影响Foxp3和RORγt基因表达补中益气颗粒中药组成为黄芪、党参、甘草、升麻、柴胡、当归、白术、陈皮等，具有健脾益气、理气化痰等功效［53］。研究发现补中益气颗粒能改善AITD甲状腺功能和抗体滴度，主要是对其特异性标志物Foxp3和RORγt产生不同的调节作用。通过调控RORγt基因的表达并作用于Treg/Th17轴，促使Treg/Th17平衡恢复，临床疗效显著［54］。消瘿合剂中药组成为夏枯草、白芥子、白芍、玄参、浙贝母、海浮石、制香附、北沙参等［55］，具有养阴益气、消痰攻毒的功效。研究表明在经过消瘿合剂的干预后，Foxp3 mRNA的表达上升而IL-17 mRNA的表达下降，同时伴随Treg比例升高和Th17比例降低，表明消瘿合剂是通过纠正Treg/Th17轴失衡，从而达到治疗AITD的目的［56］。芪蛎消瘿汤组成为黄芪、生牡蛎、莪术、法半夏、当归、鳖甲等［57］，临床具有益气消瘿、化痰活血的功效。有研究发现芪蛎消瘿汤可以通过调控Foxp3的表达，影响Th17/Treg细胞亚群，明显上调IFN-γ，IL-4，Foxp3的表达，从而增强对Th17的分化的抑制，减少IL-17的产生［58］。3.2.4 　其他除了中医经典方剂如软坚消瘿颗粒、阳和汤、补中益气颗粒等，另有研究显示清肝泻火方［59］、益气化痰活血方［60］、扶正清瘿方［61］等临床经验复方，见表2，也可以通过干预炎性因子的分泌、调控细胞通路传导等方式，改善Th17的促炎因子或Treg的抑炎因子表达，发挥对AITD的治疗作用。综合研究资料发现，干预AITD中Th17/Treg轴平衡的中药复方，其功效主要以疏肝、健脾、养阴、软坚、消瘿、活血、化痰等为主，这也正好与AITD气滞、痰凝、血瘀的发病机制相统一。.T002表2中药复方对AITD中Th17/Treg细胞轴平衡干预作用Table 2Intervention of traditional Chinese medicine compounds on Th17/Treg cell axis balance in AITD复方组成功效作用机制文献软坚消瘿颗粒柴胡、白芍、茯苓、白术、当归、海藻、昆布疏肝健脾、消瘿软坚使IL-10分泌量上升，使Treg数量恢复并抑制Th17的过度活化和增殖，并减少IL-17，IL-23的分泌[44]甲炎康泰颗粒柴胡、郁金、夏枯草、穿山龙等疏肝散结、化痰消瘿使Th17水平降低，Treg水平提高[45]芪玄抑甲宁黄芪、玄参、牡蛎、浙贝母、夏枯草养阴益气、清肝散结显著降低IL-17，IL-6等水平，并回调IL-17，IL-17R蛋白的表达趋势[46]阳和汤熟地黄、肉桂、麻黄、鹿角片、白芥子、姜炭、甘草通络散结、活血化痰降低Th1/Th2，Th17/Treg，以降低Th17水平最为显著[49]夏枯草胶囊夏枯草、红糖清肝泻火、散结消肿作用于Th17细胞及其他效应T和B细胞，抑制其分泌炎症因子及趋化因子[52]补中益气颗粒人参、黄芪、焦白术、当归、升麻、柴胡、夏枯草、半夏、海藻、白芍、干姜、枸杞子、浙贝母、炙甘草健脾益气、理气化痰调控RORγt并作用于Treg/Th17，促使Treg/Th17平衡恢复[54]消瘿合剂夏枯草、白芥子、白芍、玄参、浙贝母、海浮石、制香附、北沙参养阴益气、消痰攻毒使Foxp3 mRNA的表达上升IL-17 mRNA的表达下降，同时伴随Treg比例升高和Th17比例降低[56]芪蛎消瘿汤黄芪、生牡蛎、莪术、法半夏、当归、鳖甲等益气消瘿、化痰活血调控Foxp3的表达，影响Th17/Treg细胞亚群，明显上调IFN-γ，IL-4，Foxp3[58]清肝泻火方夏枯草、黄芩、栀子、黄连、生地黄清肝泻火可降低血清中FT3，FT4，TSH及IL-17，IL-21的表达水平[59]益气化痰活血方红参、黄芪、当归、莪术、法半夏、浙贝母、生牡蛎、鳖甲健脾益气、化痰活血上调Ets-1基因表达水平，进而使IL-17炎症水平下降[60]扶正清瘿方黄芪、板蓝根、黄芩、红枣、生甘草扶正清瘿提高CD4+和CD4- T淋巴细胞Foxp3+ Treg淋巴细胞的比值[61]4总结与展望根据AITD临床表现，可将其归属于中医学“瘿病”范畴，认为瘿病的发生主要是由于体质差异、饮食失宜、情志不畅、生活环境等因素导致了气滞、血瘀、痰凝等病理因素的产生，如《济生方·瘿瘤论治》所言：“多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉” “大抵人之气血……调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”［62］。具有不同免疫调节机制的Th17和Treg对维持机体免疫稳态至关重要，目前，越来越多的证据表明Th17/Treg轴失衡是AITD致病的一个关键因素［26，63］。本文就前人关于中药单体、有效成分和中药复方对AITD中Th17/Treg轴平衡干预作用的研究进行总结和分析后发现，中药单体及中药中的多种类型化合物如苷类、多糖、生物碱、黄酮等，对调节AITD中Th17/Treg轴平衡有显著优势；而中药复方干预AITD中Th17/Treg平衡的功效则多以疏肝、健脾、养阴、软坚、消瘿、活血、化痰等为主，这正好与AITD气滞、痰凝、血瘀的发病机制相统一［64］。从中医药辨证论治和整体观的思想角度，立足关键病机，有利于更为准确、全面地认识中医药干预AITD中Th17/Treg平衡的作用机制。随着对Th17，Treg研究的不断深入，以Th17，Treg及其相关的炎性因子和细胞通路为靶标的药物，以及对这两类细胞不同调节因子的干预，将为AITD提供新的临床治疗方法。研究发现，中医药影响AITD Th17/Treg轴的表达主要有以下影响因素，一是降低Th17的比值，从而抑制IL-17和IL-23的分泌、表达，减轻甲状腺滤泡细胞的浸润，降低免疫反应损伤；二是促进Treg相关子集细胞的产生与分化，增加抗炎细胞数量来分泌抗炎因子，推动免疫应答反应；三是改善Th17免疫应答及调控Treg免疫抑制，调控Foxp3和RORγt表达并作用于Treg/Th17轴，减轻炎症反应、恢复正常的免疫应答，逆转Th17/Treg轴的失衡，调控AITD关键性抗体TPOAb，TGAb滴度水平，从而有效干预AITD的发生发展。由于中药及中药复方的成分庞杂、作用靶点较多，目前尚未能有对于中医药干预Th17/Treg轴平衡治疗AITD具体作用机制的明确解释，所以本研究就目前的中医药成果进行总结为进一步研究提供参考。然而，纵观当前研究，中医药防治AITD的研究仍存在一定局限，例如AITD中医诊疗规范还不统一，专家经验方或院内制剂不能临床大规模推广应用，同时研究过程缺乏中药复方与相关的炎性因子和细胞通路之间潜在关系的探讨，不利于基础科研成果向临床转化的进程。因此，中医药干预AITDTh17/Treg的平衡机制需要从分子水平上进行更深入的研究，并积极探索方剂配伍组成与相关炎症因子及信号通路之间的潜在关联，促使基础科研成果应用于临床实践，才可能推动中医药在AITD等难治性免疫系统疾病中发挥重要作用。