补骨脂为豆科植物补骨脂Psoralea corylifolia的干燥成熟果实，其性温，味辛、苦，具有温肾助阳、纳气平喘、温脾止泻的功效，主要用于治疗肾阳不足所致阳痿遗精、腰膝冷痛、肾虚作喘等证［1］。现代药理学研究表明，补骨脂具有抗肿瘤、抗氧化、抗菌、抗炎、促进骨骼生长、保护心血管等多种药理学活性［2-3］，为临床常用补益类中药，目前已开发形成上百种中成药制剂，如仙灵骨葆胶囊、益肾灵颗粒、补肾益脑胶囊等。然而，随着补骨脂临床应用的不断扩大，补骨脂在临床应用中致肝损伤的报道屡见不鲜［4］，据报道，韩国一名没有肝病史的中年女性因大剂量服用补骨脂而导致急性肝炎［5］。2018年，1名53岁的女性，因长期使用含有补骨脂的驱白巴布期片而出现严重的皮肤和巩膜弥漫性黄色染色，后被诊断为是与补骨脂相关的急性淤胆性肝炎［6］。最近，张守学等［7］报道一例含补骨脂中药汤剂致严重急性药物性肝损伤。此外，中国食品药品监督管理局已发布公告称［8］，以补骨脂为主要原料生产的壮骨关节丸［9］、仙灵骨葆胶囊［10］、白蚀丸［11］等中成药可能会产生肝损伤等副作用，其用药安全问题已引起国内外研究者和医生的高度关注。因此，本文通过结合近年来相关研究和综述，对补骨脂致肝损伤临床报道、肝损伤成分、毒理机制及减毒方法等方面进行综述，以期为补骨脂肝损伤的进一步研究及临床合理用药提供研究思路和科学依据。1补骨脂单方或复方致肝损伤临床案例近年来陆续出现了有关补骨脂或以补骨脂为主要成分的中药复方致肝损伤的案例报道。有研究报道，1名70岁的女性患者因大便不调服用含有补骨脂的中药汤剂（清半夏9 g，厚朴花10 g，党参15 g，炒白术10 g，茯苓10 g，盐补骨脂10 g，煨肉豆蔻6 g，五味子10 g，砂仁3 g，陈皮6 g，木香5 g，薏苡仁15 g，山药10 g，炙甘草6 g）约1周左右后出现巩膜黄染，伴皮肤黄染，小便浓茶色，诊断为急性药物性肝损伤［7］。NAM等［5］报道，1例44岁健康女性连续7周将补骨脂与红茶泡饮服用导致急性肝损伤，临床表现为黄疸型巩膜，经肝穿刺提示为胆汁淤积型肝损伤。王月清等［12］报道1例女性患者服用含有盐补骨脂（15 g，2次/d，1剂/d）的汤剂1个月左右被诊断为药物性肝损伤，通过因果关系评价法认为极可能是由盐补骨脂引起的药物性肝损伤。李颖君等［13］报道，1名67岁男性患者因尿失禁每日服用含有补骨脂的药膳（龙骨30 g，盐补骨脂9 g，鸡蛋1枚）1个月左右出现发热、尿频、恶心、呕吐等症状，后诊断为是由补骨脂导致的肝细胞损伤型药物性肝损伤。朱春雾等［14］报道，1例63岁女性患者因骨质疏松服用含补骨脂成分的仙灵骨葆胶（3粒，2次/d）1月余后发现皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，导致药物性肝损伤。另有研究报道，1例49岁男性患者因白癜风服用补骨脂颗粒（10 g，2次/d），驱白巴布期片（3片，3次/d）等药物治疗30 d后发现肝功能各指标严重超出正常值，后被诊断为药物性肝损伤［15］。2009年发生于香港的3例肝损伤报道指出，此3例急性肝损伤患者均服用过含有补骨脂的方剂或中成药，提示补骨脂及其相关中成药可能导致肝损伤，并指出补骨脂与其他草药同煎可能会导致有毒成分更易溶出，造成更严重的肝损伤［16］。2补骨脂肝损伤成分研究目前，已发现的补骨脂化学成分主要以香豆素类、黄酮类、单萜酚类及苯并呋喃类为主。其中补骨脂素和异补骨脂素为补骨脂的主要活性成分和质量控制成分，YU等［17］通过给予雌性大鼠口服12周的不同剂量的补骨脂素（14，28，56 mg·kg-1）和异补骨脂素（28 mg·kg-1）来进行长期毒性实验中，发现补骨脂素和异补骨脂素均可不同程度损伤大鼠的肝脏系数、血液和血液生化指标以及肝脏组织病理学。WANG等［18］研究结果表明补骨脂素（80 mg·kg-1，纯度99%）和异补骨脂素（40 mg·kg-1，纯度99%）能引起大鼠胆汁淤积性肝损伤，可能是通过抑制胆汁酸在肝脏中的排泄，导致毒素在肝细胞中积聚，而小鼠的肝损伤不太明显。张玥等［19］通过体外实验发现补骨脂素和异补骨脂素对HepG2细胞的半数抑制浓度（IC50）均较400 μmol·L-1（纯度95%），而补骨脂酚的IC50为41.3 μmol·L-1（纯度95%），表明补骨脂素、异补骨脂素和补骨脂酚对HepG2细胞均表现出一定的细胞毒性，且补骨脂酚的毒性更强。有研究在体外实验中发现，补骨脂素、异补骨脂素、补骨脂甲素、补骨脂乙素、补骨脂酚及补骨脂定对L02肝细胞均有较高的抑制性，且在相同的给药质量浓度（50 mg·L-1）时，补骨脂甲素和补骨脂定对L02肝细胞抑制率较其他成分大，表明这些成分是补骨脂导致肝细胞损伤的潜在成分，且补骨脂甲素和补骨脂定的毒性强于其他成分［20］。朱月等［21］通过蛋白质组学技术提取HepaRG细胞的蛋白进行差异蛋白分析，并运用京都基因与基因组百科全书（KEGG）信号通路分析技术发现补骨脂中的二氢黄酮甲醚可能通过改变细胞代谢通路中的蛋白而产生肝损伤。目前已报道的补骨脂毒性成分或潜在毒性成分主要有补骨脂素（1），异补骨脂素（2），补骨脂酚（3），补骨脂甲素（4），补骨脂乙素（5），补骨脂定（6），补骨脂二氢黄酮甲醚（7）等，其化学结构式［22-27］如图1，补骨脂的其他成分是否具有肝损伤仍需通过进一步的实验来明确。.F001图1补骨脂毒性成分的化合物结构式Fig.1Compound structural formula of toxic component of Psoralea corylifolia3补骨脂肝损伤及其毒理机制中药致肝损伤的机制主要与药物代谢酶异常、氧化应激、线粒体损伤、炎症反应、胆汁酸淤积、肝细胞凋亡异常等有关［28］，目前认为补骨脂产生肝损伤的机制主要包括胆汁酸淤积、氧化应激反应、线粒体损伤、肝脂肪变形等。3.1 　胆汁酸淤积胆汁酸与肝功能密切相关，补骨脂可通过抑制胆汁酸相关转运体的功能而导致胆汁酸失衡，造成胆汁淤积性肝损伤。有研究报道，在连续28 d给药大鼠补骨脂乙醇提取物（1.875 g·kg-1）的毒性机制实验中结果显示，在补骨脂乙醇提取物处理的雌性大鼠组中，胆固醇7α-羟化酶（CYP7A1），多药耐药相关蛋白3（MRP3），多药耐药相关蛋白2（MRP2），胆汁盐输出泵（BSEP）mRNA和蛋白表达增加，而法尼醇X受体（FXR）的表达减少；在补骨脂乙醇提取物处理的雄性大鼠组中，FXR和CYP7A1的基因和蛋白减少，而其他的基因和蛋白保持不变，表明补骨脂乙醇提取物能导致与性别差异相关的胆汁淤积性肝损伤，其中雌性大鼠的肝损伤更为严重［29］。毕亚男等［30］通过连续灌胃给药小鼠4周补骨脂水提物（含生药20 g·kg-1）后发现，小鼠肝脏中的胆盐输出泵（BSEP）和钠离子-牛磺胆酸共转运蛋白（NTCP）蛋白水平明显下调，肝细胞吸收和排出胆汁酸的能力受到抑制，表明补骨脂水提物可抑制胆汁酸排出肝细胞，而使肝细胞中的胆汁酸含量升高，导致胆汁淤积损伤肝细胞。3.2 　氧化应激氧化应激反应是导致多种肝脏疾病和肝损伤发生的病理机制之一［31］。活性氧（ROS）是氧化应激反应中生成的一种活性物质，可通过修饰或灭活DNA，RNA和蛋白质等而使细胞受到损伤或发生坏死［32］。丙二醛（MDA）是机体中发生脂质过氧化反应而形成的产物，可与细胞膜上的脂肪酸结合导致肝细胞膜离子的通透性失衡而损伤肝细胞［33］。而超氧化物歧化酶（SOD）则可通过将超氧阴离子转化成O2和H2O2以避免与羟基结合形成产物而损伤细胞，过氧化氢酶（CAT），谷胱甘肽（GSH）和谷胱甘肽过氧化物（GSH-Px）等抗氧化剂也能保护细胞使之免受ROS诱导的损伤。有研究通过观察长期给药3个月低、中、高剂量（0.56，1.12，2.23 g·kg-1）的补骨脂水提物对大鼠氧化应激损伤的影响，结果表明小剂量补骨脂水提物对大鼠氧化应激损伤不太明显，但高剂量组的补骨脂水提物能明显降低雄性大鼠肝组织中超氧化物歧化酶（SOD），过氧化氢酶（CAT）及谷胱甘肽（GSH）的含量，提高丙二醛（MDA）和一氧化氮（NO）的水平，而对雌性大鼠则能相对增加SOD的水平和降低MDA水平［34］。提示补骨脂水提物对雄性大鼠造成的氧化应激肝损伤更为明显。3.3 　线粒体损伤线粒体是细胞内氧化磷酸化和能量转换的主要部位，可为细胞活动提供充足的能量，同时在调节细胞凋亡中起着重要作用［33］。研究表明线粒体是肝细胞凋亡时最敏感的靶点。线粒体不仅可以产生三磷酸腺苷（ATP）为机体提供能量，还可以调节细胞内pH，维持细胞内Ca2+自稳平衡，在细胞存亡的调控中至关重要，当细胞坏死时线粒体的形态和功能产生明显的变化［35-37］。有研究表明经28 d连续给药低、中、高（1.5，3，6 g·kg-1）剂量的补骨脂水提物对小鼠可导致小鼠肝细胞肿胀、坏死，同时引起肝细胞线粒体膜电位明显降低［38］。3.4 　肝脂肪变性肝脂变的主要原因是脂肪酸的氧化或酯脂障碍和脂肪酸氧化代谢失衡。有研究基于斑马鱼模型研究补骨脂提取物的肝损伤，发现不同浓度的补骨脂水提物（300，600 mg·L-1）和补骨脂醇提物（40，80 mg·L-1）药浴给药48 h后均会导致斑马鱼的肝脏发生脂变，且补骨脂醇提物的毒性大于水提物［39］。3.5 　其他机制近年来，组学的应用为补骨脂肝损伤机制的进一步研究提供了新的研究方向。朱月等［21］运用非定量法（Label-free）定量蛋白质组学技术对HepaRG细胞经补骨脂二轻黄酮甲醚处理前后的蛋白质，进行差异分析，并将上升和下降差异较大的蛋白质进行KEGG通路分析，结果表明补骨脂二轻黄酮甲醚产生肝损伤的原因可能是通过改变相关代谢通路中的某些基因而致细胞代谢紊乱。网络毒理学可通过构建网络模型来预测药物的毒性成分，符合中药功效多靶点和多途径的特点［40-41］，为中药的毒性评价及毒性成分预测提供了新思路。张娜等［42］采用超高效液相色谱-四极杆飞行时间质谱（UPLC-QTOF-MS）鉴定出补骨脂灌胃给药大鼠后肝脏内所吸收的原型成分，并通过网络毒理学筛选补骨脂肝损伤的潜在作用靶点和相关通路，其中ALB，血红素加氧酶（HOMX1），谷胱甘肽还原酶（GSR），谷胱甘肽-S-转移酶M3（GSTM3），细胞色素P450 2C9（CYP2C9）等蛋白可能是补骨脂致肝损伤的核心靶点，补骨脂致肝损伤机制与甲状腺激素合成、谷胱甘肽代谢途径有较强的相关性。4补骨脂肝损伤的减毒方法研究4.1 　配伍减毒通过合理的配伍不仅可以增强药效，也是降低药物毒性的有效措施，从而提高临床用药的安全性。生地黄性寒冷，而补骨脂性温，可通过性味配伍角度配伍生地黄来纠补骨脂温燥之性［43］。现代药理研究发现，补骨脂（4.05 g·kg-1）作用于机体后导致大鼠体温升高，提升ATP酶活性，配伍生地黄（6.75 g·kg-1）后，大鼠体温下降，ATP酶活性降低，表明寒热药性不同的两者药物配伍可维持体温正常和细胞内外离子平衡，进而降低补骨脂毒性［44］。苏子仁等［45-46］研究发现，适量的制首乌可降低补骨脂（12 g）中异补骨脂素成分煎出的含量。有研究表明，通过分别使用由补骨脂（0.4 g·mL-1），淫羊藿，黄芪，丹参等药物组成的中药复方和等量补骨脂（0.4 g·mL-1）给药大鼠后，补骨脂组对大鼠造成了一定程度的肝损伤，而中药复方组对大鼠肝脏并无明显毒性［47］。表明补骨脂配伍复方中其他中药使用可降低补骨脂产生的肝损伤。4.2 　炮制减毒4.2.1 　酒炙水漂补骨脂炮制理论始见于《雷公炮炙论》，其中提到补骨脂炮制的目的是为了解其燥毒［48］。雷公炮制法的过程主要是通过酒浸除去部分毒性成分如补骨脂素、异补骨脂素、补骨脂苷及异补骨脂苷，再由水浸、隔水蒸除去一部分的补骨脂苷、异补骨脂苷，并促进少量补骨脂苷、异补骨脂苷转化，从而降低补骨脂的毒性。宋潇等［49］研究发现，通过雷公炮制法可除去50%的毒性成分，而在酒浸炒法中，补骨脂素与异补骨脂素的含量反而增加，表明补骨脂在雷公炮制法过程中有一部分毒性成分是通过酒浸、水浸及水蒸过程而除去。杨滨等［50］通过比较雷公炮制法炮制后的补骨脂与生品中补骨脂酚的含量，发现炮制后补骨脂中补骨脂酚的含量减少约10%。宋迪等［51］对酒炙水漂法工艺进行优化研究筛选出最优减毒条件并进行验证，结果表明经该方法处理后的补骨脂对肝细胞的毒性显著降低。另有研究显示，补骨脂醇提物的肝损伤比水提物更强，均匀设计实验结果提示酒精浓度越高毒性成分溶出越多，即补骨脂的潜在肝损伤成分可能多为醇溶性［40］。4.2.2 　盐炙盐炙是我国传统炮制方法之一［52］，其作用不仅是引药下行、增补肝肾，还能通过除去药物中的燥性达到减毒的目的。2015年版《中华人民共和国药典》将盐炙法作为补骨脂的炮制方法［1］。蔡涛涛等［53］通过比较生补骨脂与盐补骨脂水提物对其成分补骨脂素与异补骨脂素含量的影响，发现盐补骨脂水提物中这两者成分的含量较生补骨脂更低。有研究也发现，盐炙后的补骨脂可降低其对肾阳虚大鼠肝肾的毒副作用［54］。夏亚楠等［55］发现补骨脂经过盐炙后对燥性有缓解作用，从而降低其肝损伤。其他炮制方法中如清炒，与盐炙的区别是有无加盐，现代研究表明清炒在一定程度上也可以降低补骨脂的燥毒之性［56］。5总结补骨脂为临床上温肾助阳的常用中药。有关补骨脂的毒性早在南北朝的《雷公炮炙论》就有所记载：“性本大燥，毒”，历代医家也认为补骨脂其性过燥，需谨慎服用。近年来，随着临床上对补骨脂的应用愈加广泛，有关其不良反应事件的报道也越来越多。现代药理研究发现，补骨脂素与异补骨脂素是补骨脂致肝损伤的主要物质基础，但也有研究发现其他成分如补骨脂酚等也能产生肝损伤，而肝损伤机制方面，目前的研究主要集中于胆汁酸淤积、氧化应激反应及线粒体损伤等几个方面。随着补骨脂毒性成分及机制研究的不断深入，对补骨脂肝损伤的认识也更为客观。据报道，补骨脂的有效成分与毒性成分高度重合。因此，如何能在保证补骨脂发挥最佳疗效的同时使毒性降到最低成为关注的重点。目前已有的实验研究表明，用药剂量超过2015年版《中华人民共和国药典》所规定的临床当量通过体表面积法换算成实验动物剂量的最大值，会产生明显的肝损伤，且补骨脂肝损伤与给药剂量、时间呈正相关。此外，关于补骨脂所致肝损伤的临床报道大部分也都是因为长期、超量用药的结果，所以临床使用中应遵循规定6~10 g的用药剂量，避免长期用药，且在临床报道中补骨脂致肝损伤多发于老年人，这是由于老年人机体各器官都处于退化阶段，肝脏对药物的代谢清除能力亦减慢，提示老年患者需谨慎服药，用药过程中应密切关注肝功能变化等情况。除此之外，还需重视配伍与炮制减毒，根据传统中医药理论，合理的配伍和炮制是目前降低补骨脂毒性的最佳方法，如与生地黄、制首乌等配伍，盐炙、酒炙等方法均能明显降低补骨脂产生的肝损伤，但减毒机制方面还有待进一步阐明。目前，对补骨脂肝损伤研究仍处于初步阶段，关于补骨脂肝损伤的潜在毒性成分和作用机制还需要深入开展相关研究去探讨，从而为补骨脂减毒配伍提供更有力的理论支持，以提高补骨脂临床用药的安全性，并对降低药物性肝损伤发生率具有重要意义。